- Es posible tener tanto Medicare como un seguro privado.
- Puede tener ambos si está cubierto por un plan proporcionado por el empleador, COBRA o TRICARE.
- Si tiene Medicare y un seguro privado, existen pautas sobre qué proveedor paga primero por sus servicios de atención médica.
El seguro médico cubre gran parte del costo de los diversos gastos médicos que tendrá durante su vida. En términos generales, existen dos tipos básicos de seguro médico:
- Privado. Estos planes de seguro médico son ofrecidos por empresas privadas. Muchas personas obtienen un seguro médico privado a través de un plan grupal proporcionado por sus empleadores.
- Público. Los planes de seguro médico público están financiados por el gobierno. Un ejemplo de un programa de seguro médico público es Medicare. Otros incluyen beneficios de Asuntos de Veteranos y Medicaid.
Según un informe reciente de la Oficina del Censo de EE. UU., El 68 por ciento de los estadounidenses tiene algún tipo de seguro médico privado. Solo el 34,1 por ciento tiene seguro médico público, incluido el 18,1 por ciento que está inscrito en Medicare.
En ciertos casos, puede usar un seguro médico privado y Medicare juntos. Siga leyendo para ver cómo y cuándo los seguros privados pueden funcionar con Medicare.
¿Cómo funciona el seguro privado con Medicare?
El seguro médico le ayuda a pagar muchos tipos de gastos médicos. Según la investigación de 2016, Medicare está asociado con un menor gasto en servicios de salud en comparación con los seguros privados.
Es posible tener un seguro privado y Medicare al mismo tiempo.
Cuando tiene ambos, un proceso llamado coordinación de beneficios determina qué proveedor de seguros paga primero. Este proveedor se denomina pagador principal.
Una vez que se determina la orden de pago, la cobertura funciona así:
- El pagador principal paga los servicios cubiertos hasta que se alcanza el límite de cobertura.
- El pagador secundario paga los costos que no cubre el pagador principal; sin embargo, es posible que aún no cubra todos los costos.
El proveedor que es el pagador principal puede depender del tipo de seguro privado que tenga, así como de su situación individual. En algunos casos, Medicare puede ser el pagador principal; en otros, puede ser el pagador secundario.
¿Sabías?
Las compañías de seguros privadas administran algunas partes de Medicare, que incluyen:
- Medicare Parte C, también conocida como Medicare Advantage
- Medicare Parte D, que es la cobertura de medicamentos recetados
- Seguro complementario de Medicare, también llamado Medigap
Si bien estos planes pueden considerarse seguros privados, las compañías que los ofrecen deben ser aprobados por Medicare y aceptar seguir las reglas establecidas por Medicare. Debido a esto, todavía se los considera parte del programa de Medicare.
¿Qué otros tipos de cobertura puede tener con Medicare?
Hay varias situaciones diferentes en las que puede tener un seguro privado y Medicare al mismo tiempo. Esto puede suceder si tiene:
- Cobertura a través de un empleador. Es posible que aún tenga un seguro privado a través de su empleador cuando sea elegible para Medicare.
- Cobertura del seguro médico privado de su cónyuge. Puede tener Medicare y también estar cubierto por un plan grupal proporcionado por el empleador de su cónyuge.
- COBRA. COBRA le permite mantener temporalmente la cobertura de un seguro privado después de que termine su empleo. También mantendrá su cobertura si está en el seguro privado de su cónyuge y su empleo termina.
- TRICARE. TRICARE brinda cobertura para miembros activos y retirados de las fuerzas armadas y sus dependientes. Puede tener TRICARE y Medicare si:
- tiene 65 años o más y está inscrito en la Parte B de Medicare
- tiene una discapacidad, enfermedad renal en etapa terminal (ESRD) o esclerosis lateral amiotrófica (ELA) y está inscrito tanto en la Parte A como en la Parte B de Medicare
- tiene Medicare y es dependiente de un miembro en servicio activo con TRICARE
¿Quién paga primero por sus servicios y medicamentos?
Ahora que hemos visto cuándo puede tener tanto Medicare como un seguro privado, analicemos quién paga primero en cada situación.
Tiene cobertura de seguro privado a través de su empleador o del empleador de su cónyuge.
Cuando sea elegible para Medicare, aún puede tener una cobertura de seguro privado proporcionada por un empleador. En términos generales, es elegible para Medicare cuando:
- tiene 65 años o más
- tiene una discapacidad que califica
- recibir un diagnóstico de ESRD o ELA
La forma en que Medicare trabaja con la cobertura de su plan grupal depende de su situación particular, como por ejemplo:
- Si tiene 65 años o más. En empresas con 20 o más empleados, su plan de salud grupal paga primero. En empresas con menos de 20 empleados, Medicare paga primero.
- Si tiene una discapacidad o ELA. En empresas con 100 empleados o más, su plan de salud grupal paga primero. Cuando una empresa tiene menos de 100 empleados, Medicare paga primero.
- Si tiene ESRD. Su plan de salud grupal paga primero durante un período de coordinación de 30 meses. Esto es independientemente de la cantidad de empleados que tenga su empresa o de si está jubilado.
Es posible que su empresa le ofrezca cobertura bajo un plan grupal después de su jubilación. A esto se le llama cobertura para jubilados. En este caso, Medicare paga primero y su cobertura de jubilado paga en segundo lugar.
Algunos planes de seguro médico, como los planes de Organización para el mantenimiento de la salud (HMO) y Organización de proveedores preferidos (PPO), requieren que utilice proveedores de la red. Si este es el caso de su plan de salud grupal y paga primero, es posible que Medicare no lo cubra si elige usar un proveedor fuera de la red.
Tienes COBRA
Si tiene Medicare y COBRA, el proveedor que paga primero depende de su situación específica, como por ejemplo:
- Si tiene 65 años o más o tiene una discapacidad. Medicare paga primero.
- Tiene una discapacidad o ELA. Medicare paga primero.
- Tiene ESRD. COBRA paga primero. Medicare puede pagar en segundo lugar, dependiendo de si existe una superposición entre su cobertura COBRA y sus primeros 30 meses de elegibilidad para Medicare en función de tener ESRD.
Tienes TRICARE
Si tiene TRICARE, el proveedor que paga primero depende de si está en servicio activo o no:
- Si está en servicio activo. TRICARE paga primero por los servicios cubiertos por Medicare. TRICARE también cubrirá los deducibles y los costos de coseguro de Medicare, así como cualquier servicio cubierto por TRICARE pero no por Medicare.
- Si no está en servicio activo. Medicare paga primero. TRICARE puede pagar en segundo lugar si tiene la cobertura de TRICARE for Life.
¿Qué pasa si tengo preguntas adicionales sobre la cobertura?
Trabajar tanto con seguros privados como con Medicare puede ser un proceso complicado.Si tiene preguntas o inquietudes sobre lo que está cubierto y qué proveedor paga primero, hay varias fuentes a las que puede comunicarse, que incluyen:
- Seguro médico del estado. Puede ponerse en contacto con Medicare utilizando su información de contacto general o comunicándose con su Centro de Coordinación y Recuperación de Beneficios directamente al 800-MEDICARE (800-633-4227; TTY: 877-486-2048).
- Administración del Seguro Social (SSA). Comunicarse con la SSA al 800-772-1213 puede ayudarlo a obtener más información sobre la elegibilidad e inscripción de Medicare.
- Programa estatal de asistencia sobre seguros de salud (SHIP). Cada estado tiene su propio SHIP que puede ayudarlo con cualquier pregunta específica que pueda tener sobre Medicare.
- Departamento de Trabajo de Estados Unidos. Si su empleo ha terminado, puede comunicarse con el Departamento de Trabajo para obtener más información sobre la cobertura de COBRA al 866-487-2365.
- TRICARE. Comunicarse con TRICARE directamente al 866-773-0404 puede ser beneficioso cuando navega por la cobertura junto con Medicare.
La comida para llevar
Hay algunas situaciones en las que puede tener tanto un seguro privado como Medicare. Esto puede suceder si está cubierto por un seguro privado a través de su empleador o el de su cónyuge.
Cuando tiene un seguro privado y Medicare, uno de los dos proveedores pagará primero los servicios de atención médica. El segundo proveedor puede cubrir potencialmente los costos restantes.
Quién paga primero depende de su situación individual y del tipo de seguro privado que tenga.
Si tiene preguntas sobre cómo funciona Medicare con los seguros privados, no dude en comunicarse con Medicare, la SSA o su SHIP local para obtener ayuda.
