- La lista de medicamentos cubiertos de Medicare, también conocida como formulario, cubre tanto los medicamentos recetados de marca como los genéricos en los planes Medicare Parte D y Medicare Advantage.
- Los medicamentos cubiertos se ordenan por costo en niveles o niveles. Los genéricos se encuentran en los niveles más bajos.
- La cobertura y las listas de medicamentos varían de un plan a otro.
- Los planes pueden cambiar los medicamentos cubiertos en su formulario durante el año si siguen las pautas de Medicare.
- Algunos planes de la Parte D ofrecen copagos de $ 35 por mes para ciertas marcas de insulina.
Medicare Parte D es un plan de Medicare ofrecido por compañías de seguros privadas para medicamentos recetados. Con base en los medicamentos recetados con mayor frecuencia, los planes individuales desarrollan listas de medicamentos, llamadas formularios, para los medicamentos que cubren.
Medicare tiene reglas que establecen que todos los planes deben cubrir seis determinadas “clases protegidas” de medicamentos. Sin embargo, de un plan a otro, es posible que observe diferencias en:
- Formularios del plan de medicamentos cubiertos (genéricos y de marca)
- primas del plan
- copagos
Los planes también pueden tener requisitos específicos sobre dónde puede comprar sus medicamentos, así como otras limitaciones. Por eso es una buena idea comparar planes para encontrar la mejor opción para sus necesidades.
En este artículo, explicaremos qué son las listas de medicamentos recetados de Medicare y lo ayudaremos a comprender la mejor manera de elegir un plan de la Parte D.
¿Qué es una lista de medicamentos de Medicare?
Todos los planes de la Parte D de Medicare ofrecen cobertura de medicamentos recetados a través de un formulario. Dado que puede haber varios medicamentos en una categoría o clase, cada plan decide su propio formulario o lista de medicamentos cubiertos.
Algunos planes pueden ofrecer más medicamentos genéricos y tendrán primas y copagos más bajos. Otros planes pueden ofrecer más opciones de medicamentos en su formulario.
A medida que aumenta el nivel de medicamentos, aumenta su copago por el medicamento. Los planes con primas más altas también pueden tener más opciones para cada categoría de medicamentos en el formulario.
Tanto los planes individuales de la Parte D de Medicare como los planes de la Parte D de Medicare Advantage (MAPD) tienen listas de medicamentos que son específicas de su plan.
Cómo las listas de medicamentos de Medicare ayudan a controlar los costos de los medicamentos recetados
Los planes de medicamentos recetados de Medicare utilizan sus listas de medicamentos o formularios para reducir los costos de los medicamentos. Esto ayuda a los afiliados a Medicare a elegir planes que satisfagan sus necesidades individuales y ahorren dinero.
En general, los formularios hacen esto aumentando el uso de medicamentos genéricos. Un estudio de 2014 de los planes de la Parte D de Medicare encontró que lo siguiente contribuyó a un mayor uso de medicamentos genéricos:
- aprobación previa por parte de un plan de medicamentos recetados de Medicare
- Requisitos de Medicare
- costos más altos para medicamentos de marca
Las listas de medicamentos recetados de Medicare también ayudan a mantener bajos los costos al:
- negociar precios de medicamentos específicos en su formulario con fabricantes de medicamentos individuales
- organizar formularios en niveles, o niveles, con genéricos de menor costo en el nivel más bajo
- Desalentar el uso de medicamentos fuera del formulario cobrando el precio total por los medicamentos que no están incluidos en el formulario, a menos que haya una excepción debido a una necesidad médica.
Las listas de medicamentos a veces pueden limitar qué medicamentos están disponibles y afectar sus costos de bolsillo.
No todos los planes tendrán todos los medicamentos de una clase o categoría en su formulario. Podría costarle más obtener el medicamento si no es el preferido.
Los formularios también pueden cambiar durante el año si hay nueva información disponible (por ejemplo, un medicamento se considera inseguro) o se aprueban nuevos medicamentos (de marca o genéricos).
Ahorro de insulina: Modelo de ahorro para personas mayores de la Parte DEn marzo de 2020, CMS anunció un nuevo programa para los planes alternativos mejorados participantes de la Parte D para ayudar a reducir los costos de bolsillo de la insulina. El programa limita los copagos a un máximo de $ 35 por el suministro mensual de una amplia gama de insulinas.
Por ejemplo, si un medicamento genérico de una marca cubierta está disponible, los planes pueden cambiar automáticamente su formulario para cambiar al genérico.
Sin embargo, si el cambio de medicamento lo afectará, el plan debe darle un aviso por escrito al menos 30 días antes del cambio en su formulario y también debe proporcionarle un suministro de 30 días del medicamento original.
Puede buscar planes para su lista completa de medicamentos o buscar medicamentos específicos por nombre. También puede buscar planes disponibles en su código postal. Los planes le mostrarán costos como primas, deducibles, nivel de medicamentos y copagos según la cantidad (por ejemplo, 30 días versus 90 días).
Consejos para buscar planes de medicamentos recetados de Medicare
- Visite el sitio web del plan y busque la herramienta de búsqueda de planes de la Parte D, o busque por el nombre del medicamento según su estado.
- Llame al plan directamente (también puede llamar al 800-MEDICARE) o comuníquese con su Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud para que lo ayuden a encontrar planes.
- Revise la lista de medicamentos del plan, o el formulario, según el lugar donde vive, la farmacia que usa y los medicamentos que toma.
- Busque planes de la Parte D independientes y planes de la Parte D de Medicare Advantage.
La información del formulario del plan incluirá:
- el nombre del medicamento (de marca o genérico)
- el nivel al que pertenece el medicamento para ayudarlo con la información de costos
- notas sobre cualquier requisito especial
Estos requisitos especiales pueden incluir:
- requisitos de autorización previa
- límites de cantidad
- requisitos de terapia escalonada, que es cuando un plan requiere que pruebe un medicamento de menor costo antes de cubrir uno más costoso
Consulte este artículo para ver ejemplos de los planes de la Parte D de Medicare de una empresa.
¿Qué son los niveles de medicamentos recetados de Medicare?
El formulario de cada plan de la Parte D está agrupado en niveles o niveles de medicamentos cubiertos y se basa en el costo del medicamento.
Los niveles están organizados desde genéricos de menor precio hasta los medicamentos más costosos. Los copagos se basan en el nivel al que pertenece el medicamento.
Los planes varían en su formulario y en la forma en que administran sus niveles. El mismo medicamento puede estar en diferentes niveles para diferentes planes.
Por lo tanto, cuando elige un plan, es importante ver en qué niveles se encuentran sus medicamentos para estimar sus costos de medicamentos. Recuerde, todavía tiene que pagar:
- primas
- deducibles
- coseguro
- otros costos de bolsillo para repuestos de Medicare
La mayoría de los planes tienen cuatro niveles, con los medicamentos ordenados de menor a mayor para compartir los costos. Por ejemplo, los niveles pueden ser:
- Nivel 1: medicamentos genéricos de bajo costo; sin copago o copago bajo
- Nivel 2: medicamentos de marca (se prefiere el plan); copago de nivel medio
- Nivel 3: medicamentos de marca de mayor costo (plan no preferido); copago más alto
- Nivel de especialidad: medicamentos de mayor costo con un copago y coseguro altos
¿Qué medicamentos están en las listas de medicamentos recetados de Medicare?
Aunque los planes tienen listas de medicamentos individuales, todos los planes deben ofrecer opciones basadas en las reglas de Medicare. Cada plan debe cubrir al menos dos medicamentos de los medicamentos recetados con mayor frecuencia.
Aquí hay ejemplos de algunos medicamentos genéricos comúnmente recetados:
- lisinopril para la presión arterial alta
- simvastatina para el colesterol
- metformina para la diabetes
- azitromicina para la infección
También puede elegir entre un plan de la Parte D independiente con solo cobertura de medicamentos u optar por un plan Medicare Advantage que ofrece beneficios más amplios, incluida la cobertura de medicamentos.
Todos los planes de la Parte D deben ofrecer cobertura básica de estas seis categorías de medicamentos recetados de “clase protegida”:
- VIH
- cáncer
- inmunosupresores
- antipsicóticos
- antidepresivos
- anticonvulsivos
Los planes de la Parte D de Medicare no cubren:
- medicamentos de venta libre
- tratamientos de fertilidad
- disfunción eréctil
- medicamentos para la caída del cabello
- medicamentos relacionados con el peso
- suplementos dietéticos, como vitaminas
¿Qué partes de Medicare utilizarán las listas de medicamentos de Medicare?
- La Parte A ofrece cobertura de seguro hospitalario, con cobertura de medicamentos para estadías en el hospital.
- La Parte B cubre los servicios médicos para pacientes ambulatorios, incluida la atención preventiva, algunas vacunas y algunos medicamentos inyectables administrados por un profesional de la salud.
- La Parte C (Medicare Advantage) ofrece una cobertura de seguro integral. Debe cubrir los mismos servicios que Medicare original (partes A y B) y tiene cobertura separada para medicamentos recetados, servicios dentales, de la vista y otros beneficios adicionales. Todos los planes ofrecidos utilizan formularios para enumerar los medicamentos cubiertos.
- La Parte D es la cobertura de medicamentos recetados, con planes que utilizan formularios para establecer la cobertura y los costos del plan.
- Los planes complementarios de Medicare (Medigap) ayudan a pagar los gastos de bolsillo asociados con la Parte A y la Parte B. Los planes Medigap que se ofrecen después de 2006 no ofrecen cobertura de medicamentos
¿Quién es elegible para la cobertura de medicamentos recetados de Medicare?
Es elegible para la cobertura de medicamentos de Medicare bajo la Parte D o bajo un plan Medicare Advantage si está inscrito en la Parte A o en la Parte B de Medicare.
Se vuelve elegible para Medicare a partir de 3 meses antes de cumplir 65 años y hasta 3 meses después de su mes de nacimiento.
Aunque la inscripción en la Parte D es opcional, debe tener algún tipo de cobertura de medicamentos recetados. Esto le ayudará a evitar pagar una multa por inscripción tardía cuando sea elegible.
También puede verificar si es elegible para el programa de Ayuda adicional de Medicare para pagar las primas, los deducibles y los copagos.
¿Cómo se inscribe en Medicare para obtener cobertura de medicamentos recetados?
Una vez que cumpla 65 años y sea elegible para Medicare, puede inscribirse en las Partes A y B. Durante el período de inscripción de la Parte D, puede elegir un plan de la Parte D para ayudarlo con la cobertura de medicamentos recetados.
Elija un plan basado en:
- cobertura de los medicamentos que toma
- fuera del presupuesto
- primas
- selección de farmacias disponibles
Recuerde, debe inscribirse en un plan todos los años. Por lo tanto, si un plan no cumplió con sus necesidades o expectativas, puede cambiar a otro plan. No estás atrapado en un plan para siempre.
Puede utilizar la herramienta de búsqueda de planes de Medicare para buscar:
- Planes de la Parte D de Medicare
- Planes de Medicare Advantage
- Planes de la Parte D con Medigap
- Planes de Medigap disponibles donde vive
Deberá proporcionar prueba de que está inscrito en Medicare original, como su número de Medicare y la fecha en que comenzó su cobertura.
Fechas de inscripción a Medicare
- Período de inscripción inicial. Esta es una ventana de 7 meses alrededor de su 65 cumpleaños cuando puede inscribirse en Medicare. Comienza 3 meses antes de su mes de nacimiento, incluye el mes de su cumpleaños y se extiende 3 meses después de su cumpleaños. Durante este tiempo, puede inscribirse en todas las partes de Medicare sin una multa.
- Período de inscripción abierta (del 15 de octubre al 7 de diciembre). Durante este tiempo, puede cambiar de Medicare original (partes A y B) a la Parte C (Medicare Advantage), o de la Parte C a Medicare original. También puede cambiar de plan de la Parte C o agregar, eliminar o cambiar un plan de la Parte D.
- Período de inscripción general (del 1 de enero al 31 de marzo). Puede inscribirse en Medicare durante este período si no se inscribió durante su período de inscripción inicial.
- Periodo especial de matrícula. Si retrasó la inscripción en Medicare por un motivo aprobado, puede inscribirse más tarde durante un período de inscripción especial. Tiene 8 meses desde el final de su cobertura o el final de su empleo para inscribirse sin penalización.
- Inscripción abierta de Medicare Advantage (del 1 de enero al 31 de marzo). Durante este período, puede cambiar de un plan Medicare Advantage a otro o volver al Medicare original. No puede inscribirse en un plan Medicare Advantage si actualmente tiene Medicare original.
- Inscripciones a la Parte D / complementos de Medicare (del 1 de abril al 30 de junio). Si no tiene la Parte A de Medicare, pero se inscribió en la Parte B durante el período de inscripción general, puede inscribirse en un plan de medicamentos recetados de la Parte D.
- Inscripción en Medigap. Este período de 6 meses comienza después del primer día del mes en que solicita Medicare original o desde que cumple 65 años. Si pierde este período de inscripción, es posible que no pueda obtener un plan Medigap. Si obtiene uno más tarde, es posible que pague primas más altas por él.
La comida para llevar
- Medicare tiene varias partes para cubrir diferentes necesidades médicas y de salud para ahorrarle dinero. Cada uno ofrece cobertura de medicamentos según los requisitos de Medicare, pero los planes Medicare Advantage y los planes de la Parte D ofrecen la cobertura de medicamentos recetados más completa.
- Todos los planes de la Parte D de Medicare tienen listas de medicamentos, llamados formularios, que indican los medicamentos que cubre el plan. Es importante revisar sus medicamentos, gastos de bolsillo y límites o restricciones del plan al seleccionar la mejor opción para usted.
- Medicare ofrece consejos para elegir el mejor plan según sus necesidades de cobertura de medicamentos, por ejemplo, si toma medicamentos especializados costosos o desea obtener una cobertura integral con un plan de la Parte C.
- Medicare también tiene una lista de recursos útiles, desde departamentos de seguros estatales hasta organizaciones de atención médica, para ayudarlo a navegar por sus necesidades de atención médica y obtener respuestas a sus preguntas sobre seguros y salud.
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