Medicare Advantage (Parte C) es una opción popular de Medicare para los beneficiarios que desean todas sus opciones de cobertura de Medicare en un solo plan. Hay muchos tipos de planes Medicare Advantage, incluidas las Organizaciones para el mantenimiento de la salud (HMO) y las Organizaciones de proveedores preferidos (PPO).
Tanto los planes HMO como PPO dependen del uso de proveedores dentro de la red. Sin embargo, los planes PPO ofrecen flexibilidad al cubrir proveedores fuera de la red a un costo más alto. También puede haber algunas diferencias en disponibilidad, cobertura y costos entre los dos tipos de planes.
En este artículo, exploraremos las diferencias entre los planes Medicare Advantage PPO y HMO y cómo determinar qué tipo de plan podría ser mejor para sus necesidades.
¿Qué es una PPO de Medicare Advantage?
Los planes Medicare Advantage PPO ofrecen cierta flexibilidad a los proveedores para quienes la necesitan, aunque a un costo más alto.
Cómo funciona
Los planes PPO cubren proveedores, médicos y hospitales tanto dentro como fuera de la red. Pagará menos por los servicios de proveedores dentro de la red y más por los servicios de proveedores fuera de la red. En un plan PPO, no es necesario elegir un médico de atención primaria (PCP) ni una remisión para visitas a especialistas.
Lo que cubre
Los planes PPO generalmente cubren todos los servicios que cubren los planes Medicare Advantage, que incluyen:
- seguro hospitalario
- seguro médico
- cobertura de medicamentos recetados
Si recibe servicios médicos o hospitalarios bajo un plan PPO, el uso de proveedores dentro de la red puede ayudarlo a evitar pagar tarifas más altas. Dado que cada plan Medicare Advantage PPO es diferente, deberá investigar los planes específicos que se ofrecen en su área para averiguar exactamente qué más está cubierto en cada plan individual.
Costos promedio
Los planes Medicare AdvantagePPO tienen los siguientes costos:
- Prima específica del plan. Estas primas pueden oscilar entre $ 0 y un promedio de $ 21 por mes en 2021.
- Prima de la Parte B. En 2021, su prima de la Parte B es de $ 148.50 por mes o más, según sus ingresos.
- Deducible dentro de la red. Esta tarifa suele ser de $ 0, pero puede llegar a $ 500 o más, según el plan en el que se inscriba.
- Deducible por medicamentos. Estos deducibles pueden comenzar en $ 0 y aumentar según su plan PPO.
- Copagos. Estas tarifas pueden diferir dependiendo de si está viendo a un médico de atención primaria o un especialista y si esos servicios están dentro o fuera de la red.
- Coaseguro. Esta tarifa es generalmente el 20 por ciento de sus gastos aprobados por Medicare después de alcanzar su deducible.
A diferencia de Medicare original, los planes Medicare Advantage PPO también tienen un desembolso máximo. Esta cantidad varía, pero generalmente es de miles.
Otros cargos
Con un PPOplan, deberá pagar tarifas adicionales por consultar a proveedores fuera de la red. Esto significa que si elige un PCP, visita un hospital o busca servicios de un proveedor que no está en su red PPO, es posible que pague más que los costos promedio mencionados anteriormente.
¿Qué es un Medicare Advantage HMO?
Los planes Medicare Advantage HMO no ofrecen flexibilidad para los proveedores, excepto en situaciones médicas de emergencia.
Cómo funciona
Los planes HMO cubren proveedores, médicos y hospitales de la red únicamente, excepto en el caso de atención médica de emergencia o atención de urgencia y diálisis fuera del área. En algunos casos, es posible que también pueda utilizar proveedores fuera de la red, pero usted mismo pagará el 100 por ciento de los servicios.
Bajo un plan HMO, debe elegir un PCP dentro de la red y también deberá tener una remisión para visitas a especialistas dentro de la red.
Lo que cubre
Al igual que los planes PPO, los planes HMO cubren todos los servicios que suelen cubrir los planes Medicare Advantage, que incluyen:
- seguro hospitalario
- seguro médico
- cobertura de medicamentos recetados
Cuando busque servicios médicos o hospitalarios, deberá elegir de la lista de proveedores de la red que cubre su plan HMO. Si busca servicios fuera de la lista de proveedores dentro de la red de su plan, es posible que deba pagar el monto total por esos servicios.
Sin embargo, en situaciones de emergencia, como cuando viaja, puede estar cubierto según los términos específicos de su plan.
Costos promedio
Los planes Medicare Advantage HMO tienen los mismos costos básicos que los planes PPO, incluidos el plan mensual y las primas de la Parte B, los deducibles, los copagos y el coseguro. Como lo exige la ley, su plan HMO también tendrá un desembolso máximo anual en los costos que adeude.
Otros cargos
Dado que los planes HMO requieren que busque servicios dentro de la red, generalmente no tendrá que lidiar con tarifas adicionales a menos que decida utilizar proveedores fuera de la red. En situaciones de emergencia, es posible que deba costos adicionales, pero deberá consultar con su plan para ver cuáles son estos cargos.
Cuadro comparativo de PPO y HMO
Existen muchas similitudes entre los planes Medicare Advantage PPO y HMO, como los costos de las primas, los deducibles y otras tarifas del plan. La mayoría de las diferencias entre los dos tipos de planes se basan principalmente en la cobertura y los costos de los servicios dentro y fuera de la red.
A continuación, se muestra un cuadro comparativo de lo que ofrece cada plan en términos de cobertura y costos.
Independientemente del tipo de plan Medicare Advantage que elija, siempre preste mucha atención a las opciones de cobertura específicas y los costos asociados con el plan que elija. Debido a que los planes Advantage son ofrecidos por compañías de seguros privadas, pueden diferir en lo que pueden ofrecer y lo que deciden cobrar.
Cómo decidir cuál es mejor para ti
La elección del mejor plan Medicare Advantage depende completamente de su situación médica y financiera personal. Lo que funciona para otra persona puede no funcionar para usted, por lo que es importante que investigue los planes en su área.
Aquí hay algunas cosas que debe considerar al elegir si se inscribe en un plan PPO o HMO Advantage.
Proveedores
Si valora la flexibilidad del proveedor, un plan PPO puede ser lo mejor para usted, ya que ofrece cobertura para servicios dentro y fuera de la red. Sin embargo, esto puede ser solo una opción para usted si tiene los medios económicos para visitar proveedores fuera de la red, ya que estas facturas médicas pueden acumularse rápidamente.
Si está de acuerdo con utilizar solo proveedores dentro de la red, un plan HMO le permitirá permanecer dentro de la red sin la carga financiera adicional.
Cobertura
Por ley, todos los planes Medicare Advantage deben cubrir al menos la Parte A y la Parte B de Medicare. Además, casi todos los planes Advantage también cubren medicamentos recetados, servicios oftalmológicos y dentales. Estas opciones de cobertura son específicas para cada plan, pero por lo general no existe una diferencia importante entre las opciones de cobertura de la mayoría de los planes PPO y HMO Advantage.
Otra cosa a considerar es si la cobertura ofrecida por los planes PPO y HMO se verá afectada por su situación médica personal. Por ejemplo, la investigación sugiere que las personas con enfermedades crónicas tienen más probabilidades de darse de baja de los planes de HMO y de inscribirse en otros tipos de planes de salud, como los PPO.
Costos
Los planes Medicare AdvantagePPO y HMO pueden diferir en sus costos según el estado en el que viva y el tipo de cobertura que esté buscando. Independientemente de la estructura que elija, todas las ofertas de planes pueden cobrar primas, deducibles, copagos y coseguro. El monto de cada una de estas tarifas depende del plan que elija.
Además, tenga en cuenta que puede haber costos adicionales asociados con su plan según los proveedores que esté consultando. Por ejemplo, si visita a un proveedor fuera de la red en un plan PPO, pagará más de su bolsillo por esos servicios.
Disponibilidad
Los planes Medicare Advantage se basan en la ubicación, lo que significa que debe inscribirse en el estado en el que vive actualmente y recibe servicios médicos. Esto significa que los planes PPO y HMO pueden ser diferentes según el lugar donde viva.
Algunas empresas privadas solo ofrecerán un tipo de plan, mientras que otras tendrán múltiples estructuras para elegir. El lugar donde viva determinará la disponibilidad del plan, la cobertura y los costos de cualquier tipo de plan Medicare Advantage que elija.
La comida para llevar
Los planes Medicare Advantage PPO y HMO son una excelente opción de seguro para las personas que desean recibir la cobertura de Medicare bajo un plan general.
Si bien existen similitudes entre los dos tipos de planes, también existen diferencias en disponibilidad, cobertura y costo. Al elegir la mejor estructura de plan Medicare Advantage para usted, asegúrese de tener en cuenta las preferencias de su proveedor, la situación financiera y las necesidades médicas.
Siempre que esté listo para elegir un plan Medicare Advantage, visite la herramienta de búsqueda de planes de Medicare para obtener información sobre los planes en su área.
Este artículo se actualizó el 20 de noviembre de 2020 para reflejar la información de Medicare de 2021.
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