- Los planes Medicare Parte B y Medicare Advantage cubren suministros y equipos médicos duraderos (DME) aprobados.
- Los artículos DME deben ser médicamente necesarios y deben usarse en el hogar.
- Medicare solo cubre DME de proveedores aprobados por Medicare.
- En general, el equipo cubierto debe poder utilizarse durante al menos 3 años.
Millones de beneficiarios de Medicare dependen del equipo médico duradero (DME) todos los días. Esto incluye bastones, nebulizadores, monitores de azúcar en sangre y otros suministros médicamente necesarios para mejorar la calidad de vida y mantener la independencia en el hogar.
Según la última Encuesta de beneficiarios actuales de Medicare, casi el 30 por ciento de las personas con Medicare tienen problemas para caminar o subir escaleras. Los equipos de asistencia, como bastones, andadores y sillas de ruedas, son cruciales para mantener la movilidad en el hogar.
Aunque el DME representa solo el 2 por ciento de los costos totales de atención médica en los Estados Unidos, estos suministros son importantes para prevenir lesiones y respaldar la salud de millones de personas que tienen Medicare.
Los planes Medicare Original y Medicare Advantage pagan algunos de los costos de equipos y suministros. Este equipo debe usarse en casa con fines médicos y para uso repetido. Los costos de bolsillo varían según el plan y si está alquilando o comprando el equipo.
Veamos qué productos DME están cubiertos por Medicare y la mejor manera de obtenerlos.
¿Qué cubre Medicare para dispositivos médicos?
Medicare define DME como dispositivos, suministros o equipos que son médicamente necesarios para mantener las actividades diarias de manera segura en el hogar. Medicare no cubre DME durante una estadía a corto plazo en un centro de enfermería especializada u hospital. Sin embargo, Medicare considera estas instalaciones como su hogar cuando vive allí a largo plazo y cubrirá el DME.
En la mayoría de los casos, el equipo o dispositivo cubierto debe estar diseñado para un uso repetido y no es desechable como los catéteres (que no están cubiertos).
Los artículos DME están diseñados para ayudarlo a controlar una afección médica, recuperarse de una lesión o enfermedad o recuperarse de una cirugía. También deberían ayudarlo a realizar de manera segura las actividades de su vida diaria.
Medicare solo paga por el nivel básico de productos DME disponibles para cualquier condición dada. Cada vez que necesite un equipo nuevo, su médico debe proporcionar un documento que indique su necesidad médica para su afección.
Algunos de los productos cubiertos incluyen:
- suministros para diabéticos
- bastones, muletas y andadores
- sillas de ruedas y scooters de movilidad
- dispositivos de presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP)
- sillas con inodoro
- nebulizadores y medicamentos nebulizadores
- oxígeno y suministros relacionados
- camas de hospital
La cobertura de DME también incluye aparatos ortopédicos, aparatos ortopédicos, prótesis y vendajes para heridas. Para obtener una lista completa de los productos cubiertos, consulte la información de cobertura de DME de Medicare aquí.
Si tiene Medicare original, sus suministros de DME para uso doméstico estarán cubiertos por la Parte B de Medicare, siempre que se cumplan todos los requisitos de elegibilidad.
Los planes Medicare Advantage también deben cubrir al menos los mismos productos DME cubiertos por Medicare original, pero puede haber restricciones específicas. En algunos casos, los planes Medicare Advantage pueden cubrir más suministros que el Medicare original, pero es posible que deba cumplir con un deducible antes de que el plan pague el DME.
¿Cuáles son las reglas de elegibilidad?
Reglas de Medicare Original
Usted es elegible para los beneficios de DME si está inscrito en Medicare original y cumple con otras reglas de cobertura de Medicare.
La Parte B de Medicare cubre el DME para uso doméstico cuando un médico ordena el equipo después de una visita en persona. Es posible que su médico deba completar un certificado de necesidad médica para que algunos productos DME estén cubiertos. Además, las visitas en persona deben realizarse dentro de los 6 meses posteriores al pedido del producto DME.
Los dispositivos no están cubiertos a menos que se haya lesionado o tenga una afección médica que requiera equipo terapéutico.
Existen diferentes reglas de cobertura para productos como dispositivos de movilidad eléctrica, incluidas sillas de ruedas motorizadas o scooters, así como algunos otros productos DME.
Medicare requiere que acuda a proveedores de atención médica aprobados y proveedores de dispositivos para obtener una cobertura completa.
Reglas de Medicare Advantage
Los planes Medicare Advantage (o Parte C) tienen muchos de los mismos requisitos de elegibilidad, pero existen algunas diferencias.
Según el plan específico, los planes Medicare Advantage pueden:
- tienen costos más altos
- cubrir más productos
- requieren el uso de proveedores dentro de la red
- utilizar proveedores separados para diferentes tipos de equipos
Puede comunicarse con el proveedor del plan para obtener una lista de proveedores de DME aprobados en su área. También puede preguntar sobre la cobertura de artículos específicos, costos y cualquier requisito especial.
¿Puedo alquilar o comprar mi equipo?
En general, la mayoría de los equipos DME se alquilan. Un proveedor aprobado por Medicare sabrá si puede comprar un artículo. Medicare Original paga el 80 por ciento de los costos mensuales por 13 meses de alquiler. Si aún necesita el equipo después de este tiempo, según el tipo de producto, es posible que se le permita poseerlo. Su proveedor le informará si será necesario devolver el equipo.
Hay algunas excepciones al alquiler. Si el equipo está hecho específicamente para adaptarse a usted, como una prótesis, Medicare requiere que compre este tipo de producto.
En algunos casos, Medicare le permite decidir si desea alquilar o comprar el equipo, por ejemplo, artículos que cuestan menos de $ 150. Si elige comprar equipo, es posible que deba pagar el monto total y solicitar el reembolso de Medicare. Repasaremos el proceso de reembolso más tarde.
Existen reglas especiales para los equipos de oxígeno. Solo puede alquilar este equipo y los acuerdos con los proveedores tienen una duración de 5 años. Medicare paga el 80 por ciento de las tarifas de alquiler del oxígeno y los suministros durante 36 meses. Aún debe pagar el coseguro del 20 por ciento cada mes.
Si aún necesita oxigenoterapia después de 36 meses, ya no tendrá que pagar tarifas de alquiler. Sin embargo, debe pagar el coseguro por el oxígeno y el mantenimiento del equipo.
Cómo alquilar equipo
En la mayoría de los casos, el equipo DME se alquila, no se compra, a menos que se fabrique específicamente para usted. El proceso de elegibilidad es el mismo que para la compra de DME. Después de visitar al médico para obtener un pedido, puede llevar la receta de DME a un proveedor aprobado para alquilar el equipo.
Tenga en cuenta que los planes Medicare Advantage pueden tener requisitos de alquiler específicos, como utilizar un proveedor de la red o alquilar una marca o fabricante de dispositivo específico. Puede consultar con su plan para averiguar cuáles son las reglas específicas para la cobertura.
Cómo comprar equipo
La Parte B de Medicare pagará el costo del equipo cubierto. Estos son los pasos que debe seguir para comprar equipo:
- Vaya a una visita al médico en persona, donde su médico escribirá una orden para el DME.
- Lleve el pedido a un proveedor de DME aprobado por Medicare.
- Dependiendo del producto, pregunte al proveedor si se lo entregarán a su domicilio.
- Averigüe si Medicare requiere autorización previa para su DME.
Los planes Medicare Advantage pueden tener requisitos específicos basados en planes individuales y regiones. Algunos planes pueden requerir que:
- comprar marcas específicas o fabricantes de DME
- pagar deducibles antes de que se cubra el DME
- visitar proveedores de la red para obtener suministros
- obtener autorización previa
Comuníquese directamente con su plan Medicare Advantage para preguntar qué está cubierto y sobre los costos asociados.
Decidir si alquilar o comprar
Puede haber algunos casos en los que tenga la opción de comprar o alquilar DME. Aquí hay algunos puntos que debe considerar para ayudarlo a decidir qué opción tiene sentido para usted:
- ¿Cuánto tiempo necesitará el equipo?
- ¿Cuál es el costo inicial de compra frente a las tarifas de alquiler mensuales?
- ¿Cuáles son los costos de reparación si compra?
- ¿Puede vender fácilmente el artículo después de su uso?
Tener en cuenta los costos iniciales, los costos de reparación y la utilidad del producto a largo plazo puede ser útil para tomar la decisión de comprar o alquilar.
Cuales son los costos?
Los costos de DME dependen de algunos factores diferentes, como el tipo de plan que tiene (Medicare original frente a Medicare Advantage), si desea comprar o alquilar, si usa proveedores aprobados por Medicare e incluso dónde vive.
Medicare requiere que compre todos los suministros de DME de proveedores que aceptan la asignación. Aquellos que están de acuerdo en "aceptar la asignación" han firmado acuerdos de que aceptarán las tarifas establecidas por Medicare. Esto mantiene los costos bajos tanto para usted como para Medicare.
Si compra o alquila suministros de un proveedor no participante, es posible que deba pagar una cantidad mayor que Medicare no reembolsará. Evite el uso de proveedores no aprobados, excepto en determinadas circunstancias especiales, como una emergencia. Siempre verifique con un proveedor que acepta la asignación primero.
Parte A
La Parte A de Medicare cubre estadías en el hospital, cuidados paliativos y atención médica domiciliaria limitada y en centros de enfermería especializada. Si se requieren suministros de DME durante su estadía en cualquiera de estas instalaciones, Medicare espera que el proveedor pague estos costos según sus beneficios de la Parte A.
Parte B
Los costos de DME elegibles están cubiertos por la Parte B de Medicare de un proveedor aprobado que acepta la asignación. Independientemente de si alquila o compra equipo, Medicare paga el 80 por ciento de los costos una vez que alcanza su deducible. Luego, paga un coseguro del 20 por ciento y los costos de su prima mensual.
En 2020, el deducible es de $ 198 y la prima mensual es de $ 144.60 para la mayoría de las personas. A menos que tenga un seguro complementario, como Medigap, pagará el saldo o el 20 por ciento por cualquier producto DME cubierto.
Medicare Advantage
Los planes Medicare Advantage también cubren al menos los mismos productos DME que Medicare original. Sin embargo, puede haber diferencias en el costo y restricciones para los proveedores. Estos planes pueden ofrecer más productos, pero sus opciones de compra o alquiler pueden ser diferentes según las reglas específicas del plan.
Comuníquese con su plan con respecto a sus necesidades de DME y pregunte sobre los costos y la cobertura. Si vive en varios estados durante el año, pregunte acerca de las opciones de servicio y entrega del producto para evitar brechas o costos más altos con el servicio. Si cambia de plan, asegúrese de que su equipo esté cubierto antes de cambiar para evitar costos adicionales o brechas de cobertura.
Medigap
Medigap es un seguro complementario que puede comprar para ayudarlo a pagar los costos de coseguro y copago que no cubre Medicare original. Dado que la Parte B de Medicare paga el 80 por ciento de los costos de DME cubiertos, un plan Medigap puede ser una buena opción para ayudar a pagar parte o la totalidad del saldo de sus productos de DME.
Hay 10 planes disponibles y la cobertura y los costos varían según el plan. Elija el mejor plan para usted según sus necesidades médicas y su presupuesto.
Los planes de Medigap no comienzan a pagar los beneficios de copago como el 20 por ciento adeudado por DME hasta que cumpla con sus primas y deducibles originales de Medicare (Parte A y Parte B).
¿Qué sucede si necesito presentar una reclamación de reembolso?
Rara vez es necesario que usted mismo presente una reclamación por un producto o suministro de DME. El proveedor de DME presentará reclamaciones por sus suministros si tiene Medicare original.
Todas las reclamaciones deben presentarse en el plazo de 1 año desde el alquiler o la compra para que Medicare las reembolse. Puede encontrar más información aquí sobre el proceso de presentación de una reclamación.
Consulte las declaraciones de su Notificación resumida de Medicare para asegurarse de que el proveedor haya presentado la reclamación. Si su proveedor no ha presentado un reclamo, puede llamar y pedirle que lo presente. Si se está agotando el tiempo de su límite de 1 año, puede presentar un reclamo utilizando el formulario de Solicitud de pago médico del paciente.
También puede llamar al 800-MEDICARE o visitar Medicare.gov para obtener ayuda con sus preguntas sobre cómo presentar un reclamo u otras preguntas sobre los productos DME.
La comida para llevar
Los planes Medicare Original y Medicare Advantage pagan los productos y suministros DME cubiertos, siempre que cumpla con los requisitos de elegibilidad.Los planes Medicare Advantage pueden ofrecer más opciones para productos DME, pero los costos y la cobertura varían según el plan y la región. Un plan Medigap puede ayudar a compensar los costos de su coseguro de Medicare original.
Aunque la mayoría de los productos DME se alquilan, es posible que tenga la opción de comprar equipos según el producto específico y su seguro.
Para que el DME esté cubierto, debe ser:
- para un propósito médico y se usa en el hogar
- reutilizables y duran al menos 3 años
- alquilado o comprado a proveedores aprobados por Medicare o proveedores del plan Medicare Advantage dentro de la red
Puede comunicarse con su Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP) para obtener más información sobre lo que está cubierto y cómo obtener un producto DME de un proveedor en su área.
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