¿Qué cubre Medicare para dispositivos protésicos?

• Medicare cubre varios dispositivos de salud como prótesis.
• Las prótesis están incluidas en la cobertura de la Parte B de Medicare para equipos médicos duraderos.
• Es posible que deba cumplir con criterios específicos para asegurarse de que su prótesis esté cubierta.

Las prótesis pueden ser las primeras cosas que le vienen a la mente cuando piensa en prótesis. Sin embargo, varios otros artículos también se incluyen en esta categoría y Medicare ofrece cobertura siempre que se consideren médicamente necesarios.

Los dispositivos protésicos están cubiertos por la Parte B de Medicare como equipo médico duradero (DME). En muchos casos, el costo está cubierto casi por completo.

Descubra lo que necesita saber para obtener cobertura para su dispositivo protésico.

¿Qué cobertura ofrece Medicare para dispositivos médicos protésicos?

Los dispositivos protésicos incluyen una amplia variedad de elementos para ayudar a cualquier parte de su cuerpo que esté dañada, que se haya extraído o deje de funcionar.

Las partes del cuerpo como los brazos o las piernas pueden venir a la mente cuando piensa en dispositivos protésicos, pero esta categoría incluye muchos más dispositivos.

Algunos de los dispositivos protésicos cubiertos por Medicare incluyen:

• aparatos ortopédicos para brazos, piernas, espalda y cuello
• prótesis mamarias, incluido un sujetador quirúrgico
• anteojos o lentes de contacto después de una cirugía de cataratas con un implante de lente intraocular
• bolsas de ostomía y suministros relacionados con algunos procedimientos intestinales
• prótesis e implantes oculares
• dispositivos implantados quirúrgicamente, incluidos los implantes cocleares
• calzado terapéutico para personas con problemas en los pies relacionados con la diabetes
• suministros urológicos como catéteres y bolsas de drenaje

Si necesita un dispositivo protésico externo, estará cubierto como DME según la Parte B de Medicare. Si eligió un plan Medicare Advantage (Parte C) en lugar de Medicare original (partes A y B juntas), su plan seguirá cubriendo este equipo.

Los planes Medicare Advantage deben cubrir al menos tanto como lo hace el Medicare original, y muchos también ofrecen cobertura adicional. Si tiene un plan Medicare Advantage, verifique los detalles de su plan para averiguar exactamente qué está cubierto y cuánto tendrá que pagar.

Con Medicare Advantage, es posible que esté limitado a ciertos proveedores o instalaciones dentro de la red cuando se trata de obtener su dispositivo, según las reglas de su plan.

Si su dispositivo protésico se implanta quirúrgicamente, esto generalmente requiere una estadía en el hospital. En este caso, su dispositivo estará cubierto por la Parte A de Medicare, que cubre la atención hospitalaria para pacientes internados.

¿Mi dispositivo protésico es elegible para cobertura?

Para que Medicare cubra su dispositivo protésico, su médico debe solicitarlo como un reemplazo médicamente necesario para una parte del cuerpo o una función corporal.

El médico que prescribe el dispositivo debe:

• estar inscrito en el programa Medicare
• detalle por qué necesita el dispositivo
• confirmar que el dispositivo es una necesidad médica

También debe asegurarse de que el proveedor que proporciona su dispositivo esté inscrito en el programa Medicare.

Para verificar si su proveedor está inscrito y participando en el programa de Medicare, puede usar las herramientas para buscar un proveedor y encontrar un proveedor en el sitio web de Medicare.

Si tiene un plan Medicare Advantage, es posible que esté restringido a ciertos proveedores o proveedores dentro de su red de cobertura. Consulte con su plan antes de alquilar u ordenar cualquier equipo.

También puede tener cobertura adicional con un plan Medicare Advantage.

Si bien Medicare original solo cubre los artículos médicamente necesarios en ciertas situaciones, un plan Medicare Advantage puede tener cobertura adicional para cosas como anteojos o audífonos.

Su plan puede proporcionar detalles sobre exactamente qué artículos están cubiertos y cuánto costarán.

¿Qué tipos de prótesis no están cubiertas?

No todos los dispositivos protésicos se consideran médicamente necesarios. Varias prótesis e implantes se consideran cosméticos, por lo que no están cubiertos por Medicare. Algunos dispositivos que no estarían cubiertos incluyen:

• implantes mamarios cosméticos
• dentadura postiza
• anteojos o lentes de contacto para la mayoría de los pacientes
• pelucas o cubiertas para la cabeza para la caída del cabello

Algunos de estos artículos pueden estar cubiertos por Medicare Advantage, según su plan. Los planes Medicare Advantage generalmente incluyen una cobertura adicional que el Medicare original no incluye, incluida la atención de:

• dental
• visión
• audiencia

Si hay dispositivos que necesita o que desea que su plan cubra, puede buscar un plan que incluya esos elementos al inscribirse en Medicare Advantage.

¿Cuándo se cubren las gafas?

Medicare cubrirá anteojos o lentes de contacto solo si ha tenido una cirugía de cataratas con una lente intraocular implantada. En este caso, Medicare cubrirá uno de los siguientes:

• un par de anteojos con montura estándar
• un juego de lentes de contacto

Al igual que con la mayoría de los equipos médicos cubiertos por Medicare, si califica para anteojos o cobertura de contactos, aún no es completamente gratis. Pagará el 20 por ciento de la cantidad aprobada por Medicare por sus lentes correctivos, así como la prima y el deducible de la Parte B de Medicare.

Si elige armazones o lentes que exceden la cantidad permitida por Medicare, tendrá que pagar el 100 por ciento del costo más allá de la cantidad aprobada por Medicare.

¿Cuánto costará mi prótesis?

Su dispositivo protésico estará cubierto por Medicare de la misma manera que otros DME o implantes si cumple con los siguientes criterios:

• médicamente necesario
• no simplemente cosmético
• ordenado por un médico que participa en el programa de Medicare
• obtenido de un proveedor que participa en Medicare

Costos con la Parte A

Si su prótesis debe implantarse quirúrgicamente, estará cubierta por la Parte A de Medicare como parte de un procedimiento hospitalario.

Esto significa que pagará el deducible y la prima de la Parte A (aunque la mayoría de las personas no pagará una prima por la Parte A). Más allá de eso, no tendrá copago durante los primeros 60 días en el hospital.

Si necesita una estadía en un centro de enfermería especializada o centro de rehabilitación después de su cirugía, también estará cubierto por la Parte A.

No pagará nada adicional durante los primeros 20 días de atención en un centro de enfermería especializada. Después de eso, los costos diarios aumentan a medida que se extiende su estadía.

Cualquier equipo adicional que necesite mientras se encuentre en el centro, como una silla de ruedas, un andador, aparatos ortopédicos y más, estará cubierto por el centro y Medicare.

Costos con la Parte B

Muchas prótesis, como los sujetadores quirúrgicos y las ortesis, no requieren cirugía. Se pueden utilizar como dispositivos complementarios en casa. En este caso, la Parte B cubrirá el dispositivo en su categoría de DME.

Si cumplió con los criterios de cobertura, Medicare cubrirá el 80 por ciento del costo del equipo aprobado y usted pagará el 20 por ciento restante. Si el costo de su dispositivo excede la cantidad permitida por Medicare, pagará el 100 por ciento del exceso.

También debe pagar su prima mensual de la Parte B y alcanzar su deducible anual antes de que su equipo esté cubierto.

Costos con la Parte C

La cantidad que pagará por un dispositivo protésico con un plan Medicare Advantage es mucho más variable. Todos los planes Medicare Advantage tienen que ofrecer al menos la misma cobertura que el Medicare original, pero la mayoría de los planes ofrecen más.

La cobertura y el costo exactos dependerán del plan que elija. Hable sobre la cobertura y los costos específicos al inscribirse en su plan Medicare Advantage, si es posible.

Costos con Medigap

Otra opción para la cobertura de dispositivos protésicos es el seguro complementario de Medicare, también conocido como Medigap.

Los planes Medigap son productos de seguros privados que solo se pueden usar con Medicare original y no con Medicare Advantage.

Los costos varían según el plan, pero estas pólizas pueden ayudar a compensar los costos que paga de su bolsillo de Medicare. Algunos ejemplos de para qué se pueden usar los planes Medigap incluyen:

• Coseguro, copago, deducible y costos hospitalarios de la Parte A
• Coseguro, copago, deducible y costos en exceso de la Parte B

¿Qué pasa si tengo más preguntas sobre la cobertura de prótesis?

Si tiene preguntas específicas sobre la cobertura de dispositivos protésicos, puede comunicarse con Medicare o con su centro local del Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP). Su médico también puede proporcionarle información y listas de proveedores.

Si se le ha negado la cobertura de un dispositivo, puede apelar la decisión presentando una apelación ante Medicare.

La comida para llevar

• Medicare cubre las prótesis siempre que cumpla con ciertos criterios.
• La Parte B de Medicare cubre la mayoría de los dispositivos protésicos externos; La Parte A de Medicare cubre los dispositivos que deben implantarse quirúrgicamente.
• Solo están cubiertos los dispositivos médicamente necesarios y usted pagará el 20 por ciento del costo según la Parte B de Medicare.
• Los planes Medicare Advantage pueden brindar cobertura adicional, pero debe revisar la cobertura y los costos de los dispositivos protésicos antes de inscribirse.