- Si no está de acuerdo con una multa, recargo o decisión de Medicare de no cubrir su atención, tiene derecho a apelar.
- Los planes Medicare Original (partes A y B), Medicare Advantage (Parte C) y Medicare Parte D tienen varios niveles de apelación.
- Los avisos de Medicare deben informarle sobre las fechas límite y los documentos que se aplican en su caso.
- Puede obtener ayuda para presentar su apelación de su médico, familiares, abogados o defensores.
Como beneficiario de Medicare, tiene ciertos derechos. Uno de ellos es el derecho a apelar una decisión de Medicare que crea que es injusta o que pondrá en peligro su salud.
El proceso de apelaciones de Medicare tiene varios niveles. Si bien el proceso puede llevar tiempo, brinda varias oportunidades para explicar su posición y proporcionar documentos para respaldar su reclamo.
En este artículo, repasaremos el proceso de apelación, los pasos para presentar una apelación y los consejos para ganarla.
¿Cuándo debería presentar una apelación ante Medicare?
Medicare decide qué servicios, medicamentos y equipos están cubiertos. Sin embargo, es posible que no siempre esté de acuerdo con las decisiones de Medicare.
Si Medicare se niega a cubrir la atención, los medicamentos o el equipo que usted y su proveedor de atención médica creen que son médicamente necesarios, puede presentar una apelación.
También puede presentar una apelación si Medicare decide cobrarle una multa por inscripción tardía o un recargo por la prima.
Es posible que reciba un formulario llamado Aviso anticipado de no cobertura para el beneficiario (ABN). Este formulario generalmente proviene de su proveedor de atención médica y le permite saber que usted, no Medicare, es responsable de pagar un servicio o equipo.
Este aviso puede tener otro nombre, según el tipo de proveedor del que provenga.
A veces, Medicare puede informarle que está negando la cobertura de un servicio, medicamento o equipo después de haber recibido ese servicio, medicamento o equipo.
En este caso, recibirá un aviso resumido de Medicare, que le permitirá saber que Medicare no cubrió por completo un beneficio que recibió.
Además de decirle que Medicare no cubrirá o no cubrió sus servicios, estos documentos deben explicar las razones detrás de la decisión de Medicare. También debe recibir instrucciones sobre cómo apelar la decisión si no está de acuerdo con ella o cree que hubo un error.
¿Cómo es el proceso de apelaciones de Medicare?
Si no está de acuerdo con una determinación de Medicare, tiene múltiples posibilidades de resolver el conflicto. Hay cinco niveles de apelación para los servicios de Medicare original, y varias organizaciones independientes diferentes pueden escuchar y revisar su reclamo.
Estos son los niveles del proceso de apelación:
- Nivel 1. El contratista administrativo de Medicare revisa su apelación.
- Nivel 2. Su apelación es revisada por un contratista independiente calificado.
- Nivel 3. Su apelación es revisada por la Oficina de Audiencias y Apelaciones de Medicare.
- Nivel 4. Su apelación es revisada por el Consejo de Apelaciones de Medicare.
- Nivel 5. Su apelación es revisada por un tribunal de distrito federal.
Como puede ver, si su apelación no tiene éxito la primera vez, puede continuar con los siguientes niveles. Sin embargo, puede requerir paciencia y perseverancia. La buena noticia es que si pasa al tercer nivel de apelación, tiene muchas más posibilidades de éxito.
En cada nivel de decisión, recibirá instrucciones sobre cómo pasar al siguiente nivel de apelación si no está de acuerdo con la decisión más reciente. Las instrucciones incluirán información sobre dónde, cuándo y cómo pasar al siguiente nivel de apelación.
¿Cuáles son los pasos para presentar una apelación de Medicare original?
Una vez que haya recibido el aviso de que Medicare Parte A o Medicare Parte B no pagará o no pagará por algo que necesita, puede iniciar el proceso de apelaciones.
A continuación, lo guiaremos a través de cada paso del proceso.
Paso 1
Presente una solicitud por escrito pidiendo a Medicare que reconsidere su decisión.
Puede hacerlo escribiendo una carta o presentando un formulario de Solicitud de redeterminación con el contratista administrativo de Medicare en su área. La dirección debe aparecer en su aviso resumido de Medicare.
Si envía una carta, incluya la siguiente información en su solicitud:
- tu nombre y dirección
- su número de Medicare (como se muestra en su tarjeta de Medicare)
- los artículos que desea que Medicare pague y la fecha en que recibió el servicio o artículo
- el nombre de su representante si alguien lo está ayudando a administrar su reclamo
- una explicación detallada de por qué Medicare debe pagar el servicio, medicamento o artículo
Paso 2
Debería recibir una respuesta a través de un aviso de redeterminación de Medicare dentro de los 60 días.
Si el contratista administrativo de Medicare deniega su reclamo, puede pasar al siguiente nivel de apelación. Su aviso de redeterminación incluirá las instrucciones para presentar esta apelación.
Paso 3
Puede presentar una tercera apelación ante el contratista independiente calificado en su área. Debe hacer esto dentro de los 180 días posteriores a la fecha que se muestra en el aviso de redeterminación.
Actualice los registros médicos si es necesario y envíe su solicitud de reconsideración por escrito. Puede utilizar el formulario de Solicitud de reconsideración de Medicare o enviar una carta a la dirección que figura en su aviso de redeterminación de Medicare.
Paso 4
Debe tener una respuesta del contratista independiente calificado dentro de los 60 días. Si no tomaron una decisión a su favor, puede solicitar una audiencia ante un juez de derecho administrativo o un abogado adjudicador en la Oficina de Audiencias y Apelaciones de Medicare.
Si el contratista independiente calificado no le devolvió una decisión dentro del plazo de 60 días, puede escalar su reclamo a la Oficina de Audiencias y Apelaciones de Medicare.
En este caso, debe recibir un aviso del contratista independiente calificado informándole que su apelación no se decidirá en el período de tiempo establecido.
Paso 5
La Oficina de Audiencias y Apelaciones de Medicare debe emitir una decisión en un plazo de 90 a 180 días. Si no está de acuerdo con la decisión, puede solicitar una revisión por parte del Consejo de Apelaciones de Medicare.
Deberá realizar la solicitud por escrito o enviar una Solicitud de revisión de la decisión del juez de derecho administrativo (ALJ) dentro de los 60 días posteriores a la decisión de la Oficina de audiencias y apelaciones de Medicare.
También puede presentar su apelación electrónicamente.
Paso 6
Si la decisión del Consejo de Apelaciones de Medicare no es a su favor, puede presentar su caso a un juez en un tribunal de distrito federal. La cantidad de dinero que le pide a Medicare que pague debe cumplir con una cantidad fija para proceder con una apelación en la corte.
Si el consejo le informa que no puede llegar a una decisión en el período de tiempo requerido, puede elevar su caso a un tribunal federal.
Para llevar su apelación al siguiente nivel, deberá presentar una demanda en un tribunal federal dentro de los 60 días posteriores a la decisión del consejo.
Tenga en cuenta que en cualquier momento durante el proceso de apelación, Medicare puede intentar llegar a un acuerdo con usted.
A continuación, se incluye una guía rápida del proceso de apelaciones para reclamos originales de Medicare:
¿Cuáles son los pasos para presentar una apelación para la Parte C y la Parte D?
La Parte C de Medicare (Medicare Advantage) y la Parte D de Medicare son planes de seguro privados. Cuando se inscribió en estos planes, debería haber recibido una guía que le informa sobre sus derechos y el proceso de apelaciones.
Puede consultar esta guía o hablar con el administrador de su plan para obtener detalles sobre cómo proceder con el proceso de apelaciones para su plan específico.
A continuación, se ofrece una descripción general de cómo se ve el proceso de apelaciones para Medicare Advantage y la Parte D:
¿Cómo presento una apelación rápida?
Si su salud se verá perjudicada por un proceso de apelación más largo, puede solicitar una apelación acelerada (acelerada). Repasaremos dos situaciones comunes en las que es posible que deba presentar una apelación rápida.
Si su cuidado está terminando
Si ha recibido un aviso de que un hospital, centro de enfermería especializada, agencia de atención domiciliaria, centro de rehabilitación o centro de cuidados paliativos va a finalizar su atención, tiene derecho a un proceso de apelación más rápido.
El gobierno federal requiere que los hospitales y otras instalaciones de atención para pacientes hospitalizados le notifiquen antes de que finalicen sus servicios.
Tan pronto como reciba el aviso de que está siendo dado de alta, comuníquese con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención Centrada en la Familia y el Beneficiario (BFCC-QIO). La información de contacto y las instrucciones para presentar una apelación se incluyen en el aviso.
Si está siendo tratado en un hospital, debe solicitar una apelación rápida antes de la fecha en que se supone que debe ser dado de alta.
Una vez que se le haya informado al contratista independiente calificado que desea apelar la decisión de finalizar su atención, revisará sus circunstancias y tomará una decisión, generalmente dentro de las 24 horas. Si el contratista independiente calificado no decide a su favor, no se le cobrará por el día adicional en la instalación.
Puede apelar la denegación, pero debe presentar una apelación antes de las 12:00 p.m. el día siguiente a la toma de la decisión.
Si su cuidado está disminuyendo
Si está siendo tratado en un centro de enfermería especializada o una agencia de atención médica a domicilio, el centro puede notificarle que Medicare no pagará una parte de su atención y que planean reducir sus servicios.
Si eso sucede, recibirá uno de los siguientes:
- una notificación anticipada al beneficiario de un centro de enfermería especializada
- una notificación anticipada al beneficiario de atención médica domiciliaria
- un Aviso de no cobertura de Medicare
Si tiene un plan Medicare Advantage, deberá comunicarse con su plan y seguir las pautas para presentar una apelación acelerada.
Si tiene Medicare original, tiene tres opciones:
- Solicite "facturación a demanda". Ahí es donde continúa recibiendo atención hasta que el proveedor de atención médica factura a Medicare y Medicare niega la cobertura. Si Medicare no cubre su atención, puede comenzar el proceso de apelaciones en ese momento.
- Pague su atención continua de su bolsillo.
- Termine la atención de su proveedor actual y busque otro proveedor que lo trate.
Una agencia de atención médica domiciliaria podría rechazar su solicitud de facturación a la vista si:
- Su médico cree que ya no necesita atención.
- No tienen suficiente personal para continuar con su tratamiento.
- No es seguro que lo traten en su propia casa.
¿Cuáles son los mejores consejos para ganar mi apelación?
Si cree que se le ha negado injustamente el acceso a la atención médica que necesita, debe hacer uso de su derecho a apelar. Para aumentar sus posibilidades de éxito, es posible que desee probar los siguientes consejos:
- Lea atentamente las cartas de negación. Cada carta de denegación debe explicar las razones por las que Medicare o una junta de apelaciones han denegado su reclamo. Si no comprende la carta o los motivos, llame al 800-MEDICARE (800-633-4227) y pida una explicación. Las cartas de denegación también contienen instrucciones sobre cómo presentar su apelación.
- Pida a sus proveedores de atención médica que le ayuden a preparar su apelación. Puede pedirle a su médico o proveedor de atención médica que le explique su afección, circunstancias o necesidades en una carta que puede enviar con su apelación. También puede pedirle a sus proveedores de atención médica que le proporcionen cualquier documentación de respaldo que respalde su reclamo.
- Si necesita ayuda, considere la posibilidad de nombrar a un representante. Un defensor, un amigo, un médico, un abogado o un familiar pueden ayudarlo a administrar su apelación. Si desea ayuda para preparar su apelación de Medicare, deberá completar un formulario de Nombramiento de representante. Si se comunica con Medicare por escrito, nombre a su representante en la carta o correo electrónico.
- Sepa que puede contratar representación legal. Si su caso va más allá de una apelación inicial, puede ser una buena idea trabajar con un abogado que comprenda el proceso de apelaciones de Medicare para que sus intereses estén debidamente representados.
- Si envía documentos por correo, envíelos por correo certificado. Puede solicitar un acuse de recibo para tener un registro de cuándo recibió Medicare su apelación.
- Nunca envíe a Medicare su única copia de un documento. Guarde copias de todos los documentos importantes para sus registros.
- Mantenga un registro de todas las interacciones. Si habla con un representante de Medicare, documente la fecha, la hora y la información recibida durante la llamada para sus registros.
- Crea un calendario o una línea de tiempo. Debido a que cada fase del proceso de apelaciones tiene sus propias fechas límite, puede ser útil hacer un seguimiento de cada una de ellas en un calendario. Si no cumple con una fecha límite, su apelación puede ser denegada o desestimada. Si hay una buena razón para extender su fecha límite, puede solicitar una extensión de buena causa.
- Siga su progreso. Si su apelación es ante la Oficina de Audiencias y Apelaciones de Medicare, puede verificar el estado de su apelación aquí.
- No te rindas. Las apelaciones de Medicare requieren tiempo y paciencia. La mayoría de la gente deja de intentarlo después de la primera negación.
Si tiene preguntas o necesita ayuda con una apelación de Medicare, puede comunicarse con su Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud para recibir asesoramiento imparcial. Este servicio es gratuito y es proporcionado por voluntarios locales capacitados.
La comida para llevar
Tiene derechos y protecciones cuando se trata de Medicare. Si no está de acuerdo con una decisión tomada por Original Medicare, su plan Medicare Advantage o su plan de medicamentos recetados de la Parte D de Medicare, puede apelar.
Los planes de Medicare tienen cinco niveles de apelaciones, que van desde una simple solicitud hasta una reconsideración y hasta una demanda en un tribunal federal.
Debe seguir cuidadosamente las fechas límite y las instrucciones de apelación proporcionadas en cualquier aviso que reciba. Si no cumple con los plazos o no proporciona documentación para respaldar su reclamo, su reclamo podría ser denegado o desestimado.
Se le permite designar a un representante para que lo ayude a presentar y administrar sus apelaciones. Considere pedir ayuda, especialmente si una condición de salud le impide dedicar suficiente tiempo al proceso de apelaciones.
Presentar una apelación de Medicare puede llevar mucho tiempo y, a veces, las decisiones pueden tomar meses. En última instancia, el proceso de apelaciones ayuda a salvaguardar sus derechos y garantizar que reciba la atención que usted y sus proveedores de atención médica creen que necesita.
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