¿Qué son los pagos combinados de Medicare?

• Los pagos combinados son un tipo de facturación médica que promueve Medicare.
• Estos pagos le cobran por un procedimiento completo o una estadía en el hospital en lugar de cada servicio individual que recibió.
• Los pagos combinados pueden reducir sus costos generales.
• Medicare ofrece incentivos a los proveedores que utilizan pagos combinados.
• Se espera que el uso de paquetes de pagos siga aumentando.

La mayor parte de la facturación médica se basa en lo que se conoce como modelo de pago por servicio. Esto significa que se le facturará por cada servicio que recibió.

Sin embargo, un modelo de pago combinado factura mediante lo que se denomina un "episodio de atención". Por lo tanto, se le factura por todo el tratamiento en lugar de por cada servicio por separado.

Este modelo tiene como objetivo ahorrar dinero sin afectar la atención que recibe. Los pagos combinados son uno de los modelos de pago alternativos (APM) que recomienda Medicare.

¿Qué son los pagos combinados y por qué son importantes?

Un pago combinado es un método de facturación de servicios de atención médica que agrupa, o "agrupa", todos los servicios utilizados para tratar un episodio médico en particular.

Esto significa que en lugar de pagar por cada medicamento, procedimiento y servicio, tendrá un pago único por el servicio total.

Por ejemplo, durante el trabajo de parto y el parto, un modelo tradicional de pago por servicio facturaría a la compañía de seguros y a usted por cada servicio. Por lo tanto, es posible que reciba una factura larga que incluya cargos por:

• la estadía en el hospital
• honorarios del médico
• líquidos intravenosos (IV)
• epidurales u otros medicamentos utilizados
• cargos de la sala de partos

Sin embargo, con un pago combinado, el hospital le factura a la compañía de seguros ya usted un solo cargo por trabajo de parto y parto. La atención que recibe con un pago combinado se conoce como un "episodio".

El precio de un episodio está predeterminado. Esto significa que no disminuirá si termina necesitando menos servicios de atención, pero tampoco aumentará si termina necesitando más.

Cuando un proveedor usa un método de pago combinado, cada episodio tiene un activador que le permitirá facturar la atención de ese episodio durante un período de tiempo determinado. Entonces, en este ejemplo, el desencadenante del episodio sería que usted se ponga de parto.

Un número estándar de días de atención se contabilizaría en el pago combinado. Usted y la compañía de seguros recibirían una factura con un solo cargo por mano de obra y entrega.

¿Medicare usa pagos combinados?

En 2015, el Congreso firmó la Ley de Reautorización de CHIP y Acceso a Medicare (MACRA). Entre otros cambios a Medicare, MACRA enfatizó el uso de APM en lugar del modelo estándar de pago por servicio.

Con un APM, a los proveedores no se les paga según el modelo tradicional de pago por servicio de Medicare, sino con una variedad de modelos diferentes. Se otorga una bonificación del 5 por ciento anualmente a las instalaciones participantes.

¿Qué es un sistema de salud basado en valores?

Un sistema de atención médica basado en valores es aquel en el que los médicos y otros proveedores de atención médica reciben un pago en función de los resultados del paciente en lugar de cada servicio que brindan.

Los sistemas basados ​​en valores rastrean la calidad de la atención y recompensan a los proveedores por cumplir los objetivos y mantener los estándares.

La idea es pagar a los proveedores por la calidad de la atención que brindan y no por la cantidad de pacientes que ven o los servicios que brindan. Esto permite a los proveedores dedicar más tiempo a cada paciente y puede mejorar los estándares de atención al paciente.

Según los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), la atención basada en el valor tiene como objetivo lograr:

• mejor cuidado de las personas
• mejor salud para las poblaciones
• costo más bajo

¿Cuándo se utilizan los pagos combinados?

Si bien los modelos de pago por servicio siguen siendo el estándar, el uso de paquetes de pagos está creciendo. De hecho, McKesson y ORC International pronostican que el 17 por ciento de los pagos de atención médica serán pagos agrupados para 2021.

Existe cierto debate sobre qué servicios deberían combinarse. Por ejemplo, la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio de 2010 requería pagos combinados para reemplazos de cadera y rodilla y para atención cardíaca. Esto cambió en noviembre de 2017, cuando la administración Trump y la CMS cancelaron el mandato.

Sin embargo, Medicare y las compañías de seguros privadas aún fomentan el uso voluntario de los pagos combinados. Los servicios de atención médica que se incluyen comúnmente incluyen:

• reemplazo de cadera
• reemplazo de rodilla
• trabajo y entrega
• inserción de marcapasos
• tratamiento para la insuficiencia cardíaca congestiva
• tratamiento para infarto
• tratamiento para la sepsis
• tratamiento para el accidente cerebrovascular
• tratamiento para UTI

Por qué Estados Unidos está considerando nuevos modelos de atención médica

Millones de estadounidenses dependen de Medicare para su atención médica. Los cambios en Medicare para mantener y mejorar el sistema actual son una prioridad, especialmente con el aumento de la edad promedio de la población estadounidense. Expertos sanitarios y funcionarios gubernamentales están proponiendo nuevos modelos.

Si bien el alcance de estos modelos y planes puede parecer diferente, tienen objetivos generales comunes:

Mejorar:

• la calidad de la atención
• acceso a la atención
• el mercado de la salud
• educación sanitaria
• salud a nivel nacional

Para reducir:

• Gasto de Medicare
• gasto sanitario global
• estancias en el hospital
• condiciones crónicas prevenibles

La comida para llevar

• Los pagos combinados son un cargo único por un episodio de atención en lugar de un cargo detallado por cada servicio recibido.
• El objetivo de los pagos combinados es reducir el costo de la atención sin reducir la calidad.
• Medicare fomenta el uso de paquetes de pagos como APM y ofrece incentivos para los proveedores que utilizan el modelo de paquetes de pagos.
• Se espera que el uso de paquetes de pagos aumente con el tiempo como parte de un cambio general en los modelos de atención médica de EE. UU.