- Los medicamentos autoadministrados son medicamentos recetados o biológicos que se toman por su cuenta, generalmente en casa.
- Es posible que necesite medicamentos autoadministrados para los servicios de tratamiento ambulatorio del hospital (centros de cirugía, sala de emergencias, observación ambulatoria).
- La mayoría de los medicamentos autoadministrados para pacientes ambulatorios no están cubiertos por la Parte B de Medicare.
- La Parte D de Medicare puede cubrir los medicamentos autoadministrados, pero es posible que deba pagar por adelantado y luego presentar un reclamo de reembolso.
Los medicamentos autoadministrados son una categoría especial bajo la cobertura de Medicare. Estos medicamentos, que normalmente se toman en casa, están cubiertos por su plan de la Parte D (medicamentos recetados).
Sin embargo, se aplican reglas de cobertura específicas cuando estos medicamentos los proporciona un hospital para servicios ambulatorios. La Parte B de Medicare cubre las hospitalizaciones para pacientes ambulatorios, pero los medicamentos autoadministrados tienen una cobertura muy limitada.
Es posible que deba pagar de su bolsillo los medicamentos autoadministrados y luego presentar un reclamo de reembolso de Medicare. Esto podría ser costoso, por lo que es importante comprender las reglas de cobertura antes de su visita al hospital como paciente ambulatorio para evitar facturas sorpresa.
Revisemos qué son los medicamentos autoadministrados y cómo están cubiertos por Medicare.
¿Cómo cubre Medicare los medicamentos autoadministrados?
Cuando recibe servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios durante una visita a la sala de emergencias, una estadía de observación o un centro de cirugía ambulatoria, es posible que le den medicamentos para que los tome durante su estadía.
Es posible que se le cobre por estos medicamentos antes de salir del centro ambulatorio. Luego, deberá comunicarse con Medicare para obtener un reembolso.
Un análisis de 2018 de las reclamaciones de la Parte B de Medicare y los datos de la Oficina del Censo de los EE. UU. Mostraron que los beneficiarios de Medicare de bajos ingresos son especialmente vulnerables a los altos costos de bolsillo para las estadías de observación ambulatoria.
Los hospitales pueden renunciar a los cargos o descontar el costo de los medicamentos autoadministrados no cubiertos que se administran durante una estadía ambulatoria cubierta. Sin embargo, esto depende de las políticas de cada centro, porque el centro no puede facturar a Medicare por tarifas exentas o con descuento.
Es importante hacer preguntas y estar preparado antes de su procedimiento ambulatorio o estancia de observación siempre que sea posible. Puede hablar con su médico y el hospital sobre los cargos por medicamentos autoadministrados con anticipación.
Parte A de Medicare
La Parte A de Medicare (cobertura hospitalaria) cubre los medicamentos que recibe mientras está en el hospital, un centro de enfermería especializada u otro entorno de atención para pacientes hospitalizados.
Las hospitalizaciones para pacientes ambulatorios no están incluidas en los beneficios de la cobertura de la Parte A.
Parte B de Medicare
Medicare Parte B es un seguro médico para servicios ambulatorios como:
- visitas al médico
- proyecciones
- pruebas de diagnóstico
- visitas al hospital para pacientes ambulatorios
- algunos medicamentos
La Parte B paga el 80 por ciento del costo aprobado por Medicare por los servicios cubiertos, pero hay excepciones a esta cobertura.
Por ejemplo, la Parte B no cubre la mayoría de los medicamentos recetados, incluidos los medicamentos autoadministrados o los biológicos.
A continuación, se incluyen algunos puntos a tener en cuenta con respecto a la cobertura de medicamentos para pacientes ambulatorios:
- La Parte B cubre solo algunos medicamentos, generalmente los administrados por una enfermera o un médico, como inyecciones o medicamentos intravenosos.
- Las farmacias hospitalarias generalmente no forman parte de las redes de proveedores preferidos de Medicare y no facturan a Medicare. Esto puede aumentar el costo de los medicamentos ambulatorios autoadministrados en comparación con lo que pagaría por los mismos medicamentos con su plan de la Parte D.
- Su costo y la cantidad de reembolso pueden verse afectados si recibe los medicamentos fuera de la red (su plan decidirá la cobertura una vez que presente un reclamo).
Parte C de Medicare
Los planes Medicare Advantage (Parte C) cubren los mismos servicios que Medicare original (partes A y B). Además, ofrecen cobertura de medicamentos recetados y otros extras como programas oftalmológicos, dentales y de bienestar.
Estos planes son ofrecidos por planes de seguros privados aprobados por Medicare. Hay muchos para elegir en cada estado.
Su plan Medicare Advantage puede cubrir los medicamentos autoadministrados, pero es posible que deba presentar una reclamación de reembolso. Los costos pueden variar según la cobertura de cada plan.
Si tiene un plan Medicare Advantage, consulte con el proveedor de su plan los costos con anticipación, cuando sea posible.
Parte D de Medicare
Los planes de la Parte D de Medicare también se ofrecen a través de compañías de seguros privadas aprobadas por Medicare. Estos planes cubren sus medicamentos recetados, incluidos los medicamentos autoadministrados que toma en casa.
Tenga en cuenta que los medicamentos proporcionados como parte de la estadía ambulatoria no están cubiertos automáticamente. Tiene que presentar una reclamación de reembolso.
Además, si los medicamentos proporcionados por el centro para pacientes ambulatorios no están en el formulario de su plan de la Parte D (lista de medicamentos cubiertos), es posible que deba solicitar una excepción o apelar a Medicare para el reembolso.
La Parte D cubre estas categorías de medicamentos:
- medicamentos anticonvulsivos para los trastornos convulsivos
- Medicamentos contra el VIH
- medicamentos de quimioterapia
- medicamentos antidepresivos
- inmunoglobulina intravenosa
- medicamentos inmunosupresores
- medicamentos antipsicóticos
Tenga en cuenta que esta no es una lista completa de medicamentos cubiertos por la Parte D.
Los planes de la Parte D no cubren:
- medicamentos de venta libre (como para la tos, alergias, etc.)
- vitaminas o suplementos
- medicamentos cosméticos, como para la caída del cabello
- medicamentos para bajar o subir de peso
- medicamentos para tratar la disfunción eréctil
Puede llamar y consultar con el hospital y su plan de la Parte D antes de cualquier cirugía ambulatoria programada para conocer las políticas de cobertura y los costos de los medicamentos autoadministrados.
Medigap
Los planes complementarios de Medigap pueden ayudar a pagar algunos gastos de bolsillo, como copagos y deducibles.
Si es nuevo en Medicare en 2020, no es elegible para comprar planes que ofrezcan cobertura para el deducible de la Parte B (Planes C y Plan F de Medigap).
Los planes Medigap tampoco pagan los costos de los medicamentos recetados.
¿Qué medicamentos y tratamientos específicos están cubiertos?
La Parte B cubre ciertos medicamentos durante las estadías en el hospital para pacientes ambulatorios, pero no se consideran "autoadministrados". Éstos incluyen:
- Inyectables: medicamentos intramusculares, intravenosos administrados por un profesional de la salud como productos biológicos, interferón, fármacos antirreumáticos modificadores de enfermedades biológicas (FARME), antibióticos, etc.
- Ciertos medicamentos contra el cáncer: quimioterapia oral e infundida y medicamentos contra las náuseas
- Fármacos estimulantes de la eritropoyetina: como epoetina alfa para la anemia
- Medicamentos inmunosupresores: como ciclosporina para su uso con un trasplante de órganos
La Parte B puede cubrir algunos medicamentos hospitalarios para pacientes ambulatorios administrados como parte de su procedimiento completo si son parte de un "pago combinado" o una parte esencial de los servicios.
Por ejemplo, algunos medicamentos pueden estar cubiertos si son parte del procedimiento ambulatorio, pero esto a menudo depende del hospital y depende de situaciones individuales.
Algunos ejemplos de medicamentos que se consideran parte de los servicios completos incluyen:
- ungüentos antibióticos para el cuidado de heridas o quirúrgicas
- Gotas para los ojos, antiinflamatorias, antibióticas u otras para dilatar las pupilas antes, durante o después de una cirugía ocular
- sedantes para usar durante un procedimiento
- bario o tinte de contraste para diagnóstico por imagen
Es posible que su plan de la Parte D cubra otros medicamentos que le den para su estadía como paciente ambulatorio. Aún debe pagar copagos o coseguro, y los costos pueden ser más altos que las tarifas habituales de su plan de la Parte D.
¿Qué medicamentos autoadministrados no están cubiertos por Medicare?
Los medicamentos que normalmente no están cubiertos durante los servicios ambulatorios incluyen:
- Medicamentos proporcionados por la farmacia del hospital para continuar en casa después del tratamiento ambulatorio, como antibióticos o analgésicos.
- insulina diaria
- laxante o supositorio para el estreñimiento
- gotas para los ojos o ungüentos que se usan a diario
- medicamentos orales para afecciones crónicas, como diabetes, presión arterial alta o colesterol alto
Consejos para administrar medicamentos de forma segura en casa
A continuación, se ofrecen algunos consejos de seguridad para tomar los siguientes medicamentos en casa:
- inyectables (intramuscular, subcutáneo - para alergias, insulina, etc.)
- oral (tabletas, cápsulas, líquido)
- aerosol nasal, inhalador
- tópico (cremas, ungüentos, gotas para los ojos, gotas para los oídos)
- Lávese las manos antes de manipular cualquier medicamento.
- Utilice una aplicación de recordatorio de medicamentos u otra herramienta para realizar un seguimiento de sus medicamentos.
- Tome sus medicamentos a la misma hora todos los días, de acuerdo con un horario establecido.
- Utilice un organizador de pastillas para varios medicamentos orales.
- Siga las instrucciones sobre cómo tomar el medicamento, según lo indique su médico y farmacéutico.
La comida para llevar
Los medicamentos autoadministrados están cubiertos por Medicare por reglas separadas. Tanto la cobertura de la Parte B como la de la Parte D de Medicare pueden aplicarse y pagar por diferentes medicamentos en diferentes situaciones.
Si una farmacia del hospital le proporciona medicamentos para su tratamiento ambulatorio, es posible que deba pagar por adelantado cualquier medicamento autoadministrado y solicitar el reembolso de Medicare.
Es posible que el hospital pueda eximir o descontar los cargos por medicamentos autoadministrados. Pregunte sobre la política del hospital antes de recibir los servicios.
Si necesita presentar un reclamo para que le reembolsen los medicamentos que le dieron durante su estadía en el hospital como paciente ambulatorio, puede llamar al 800-MEDICARE o visitar Medicare.gov para obtener más información sobre cómo presentar un reclamo.
Es una buena idea consultar su aviso resumido de Medicare para ver todos sus cargos.
Puede llamar a su plan de la Parte D para solicitar un formulario de reclamo de farmacia fuera de la red. Presente el reclamo de todos los medicamentos autoadministrados que se proporcionen con una explicación de por qué necesita un reembolso.
Su Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP) también puede ayudar con preguntas sobre lo que está cubierto.
