Dado que septiembre es oficialmente el "Mes del Envejecimiento Saludable", por supuesto, estamos pensando en lo que les sucede a las personas con diabetes que dependen de la insulina a medida que envejecen.
Si usted o un ser querido con diabetes se dirige a un asilo de ancianos, es una muy mala noticia: el cuidado de la diabetes en los asilos de ancianos constituye la tormenta perfecta.
En primer lugar, la población está envejeciendo, por lo que ahora hay más personas mayores que nunca y su número está aumentando. La multitud de mayores de 65 años ahora representa el 15% de la población. En segundo lugar, las personas mayores tienen altas tasas de diabetes tipo 2; de hecho, más de una cuarta parte de los estadounidenses mayores de 65 años tienen diabetes. Y tercero, las mejoras en el cuidado de la diabetes han aumentado la esperanza de vida de las personas con diabetes, aunque no siempre las dejan en la mejor forma. ¿El resultado?
Una explosión en el número de pacientes diabéticos en hogares de ancianos. Una explosión que ha dejado a la comunidad médica luchando, pacientes y familias confundidos y, en algunos casos, a los abogados litigantes babeando.
Según el último recuento, los CDC dicen que hay 15,600 hogares de ancianos en los Estados Unidos, que albergan a 1,4 millones de residentes de atención a largo plazo (LTC). Las estimaciones varían, pero una serie de estudios estiman que entre el 25% y el 34% de esta población tiene diabetes, y los expertos coinciden en que este porcentaje seguirá creciendo en las próximas décadas.
Es una población cara. En 2012, el año más reciente para el que hay datos disponibles, las personas con discapacidad en centros de atención a largo plazo acumularon una cuenta médica de $ 19.6 mil millones, lo que equivale a más del 12% de los completo costo médico nacional de la diabetes. Los costos son tan altos que algunas instalaciones han comenzado a cobrar más por el control de la diabetes.
Con todo ese dinero gastado, esperaría grandes resultados, ¿no es así? Bueno ... un estudio que hizo una revisión de la historia clínica de 14 hogares de ancianos no pudo encontrar un solo paciente que recibió el estándar de atención básico de la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA).
Directrices y recomendaciones de medicamentos
¿Y cuál es ese estándar? Ha sido un objetivo en movimiento, pero en febrero pasado, por primera vez, la ADA emitió una declaración de posición detallada sobre el cuidado de la diabetes de los pacientes de edad avanzada en instalaciones de atención a largo plazo (LTC), al igual que un comité conjunto de la Sociedad Japonesa de Diabetes y la Sociedad Japonesa de Geriatría. La orientación clínica anterior provino de las guías de práctica clínica de la Asociación Estadounidense de Directores Médicos y el trabajo combinado de la Asociación Internacional de Gerontología y Geriatría y el Grupo de Trabajo Europeo de Diabetes para Personas Mayores.
Las diversas pautas se sincronizan bastante bien, pero tomando los aspectos más destacados de la ADA:
- Los objetivos glucémicos deben personalizarse
- Se prefieren los regímenes de tratamiento simplificados
- La "dieta para la diabetes" está "desactualizada", es ineficaz y debe descartarse
- Debe evitarse el uso de insulina de escala móvil.
La ADA no está sola en esta última parte. De hecho, el uso de insulina de escala móvil se agregó a los Criterios de Beers de la Sociedad Americana de Geriatría (AGS) para el uso de medicamentos potencialmente inapropiados en adultos mayores (sí, eso es una cosa). Aún así, la ADA sigue teniendo una alta opinión de las insulinas basales. En términos de otros medicamentos para la diabetes, la ADA califica a la gliburida como la peor de las sulfonilureas en términos de hipo riesgo para la población anciana; Las TZD deben evitarse simplemente por el número de contraindicaciones y el número de comorbilidades en la población; y los DPP4 estaban mal vistos debido a su menor eficacia, lo que significa que en realidad no funcionan tan bien, y además son muy caros.
¿Qué hay de ese viejo pero bueno, Metformin? El antiguo estándar de atención era descontinuar el uso de met a los 80 años, pero una investigación reciente ha hecho que muchos médicos lo reconsideren.
Pero espere un segundo, ¿cuáles son los objetivos de glucosa? Resulta que ahí es donde el diablo está en los detalles.
El Hypo Reaper
La ADA no hizo ningún esfuerzo en su orientación, diciendo: "El riesgo de hipoglucemia es el factor más importante para determinar los objetivos glucémicos debido a las consecuencias catastróficas en esta población".
Bueno, el estudio ACCORD nos mostró que esforzarse demasiado por controlar el azúcar en la sangre puede matar a las personas mayores por completo. Pero eso es solo la punta del iceberg en un hogar de ancianos. Aquí hay un hecho aterrador y poco conocido: las caídas son la principal causa de muerte por lesiones entre las personas mayores y, por supuesto, una hipoglucemia es una buena receta para una caída en un anciano.
Y hay más.
Los pacientes de edad avanzada son en realidad waaaaaay más probabilidades de tener hipoglucemias graves que aquellos de nosotros que somos más jóvenes. ¿Por qué? Llamémoslo las réplicas biológicas del proceso normal de envejecimiento. En primer lugar, la mayoría de los ancianos, ya sean personas con discapacidad o no, tienen algún nivel de función renal alterada. Esto interfiere con el metabolismo de las sulfonilureas y la insulina, prolongando su efecto hipoglucemiante y aumentando así el riesgo de hipoglucemia. Los ancianos también exhiben una regulación hormonal más lenta y una contrarregulación, lo que reduce la respuesta normal del cuerpo a un nivel bajo. Además, especialmente en el entorno de un hogar de ancianos, los ancianos sufren de apetito e ingesta de alimentos variables, absorción intestinal más lenta y los efectos impredecibles de la polifarmacia (una palabra elegante para el uso simultáneo de múltiples medicamentos, que probablemente interactúan de manera negativa).
De hecho, las pautas de la ADA señalan que los "predictores más fuertes" de hipoglucemias graves son la edad avanzada, la hospitalización reciente y la polifarmacia, que es prácticamente el perfil de un residente típico de un hogar de ancianos.
Ligeramente fuera de tema, pero es de destacar, los hipos se presentan de manera diferente en los ancianos. En lugar de los latidos del corazón, sudorosos y temblorosos a los que estamos acostumbrados las personas jóvenes con discapacidad (y la mayoría de las enfermeras), las hipoglucemias en los ancianos se presentan de manera neuroglucopénica con confusión, delirio y mareos con pocos o ningún signo físico hasta el desmayo.
¿Solo déjalos en alto?
Bien, entonces, si los mínimos son tan peligrosos, ¿por qué no dejar a los residentes de hogares de ancianos con niveles altos de glucosa en sangre? Bueno, eso puede ser tentador, pero este curso también tiene sus problemas. Los subidones crónicos provocan deshidratación, electrolitos extraños, incontinencia urinaria y más.
Por lo tanto, la ADA toma un término medio, y pide evitar los niveles bajos a toda costa, mientras se evita la hiperglucemia "severa". En cuanto a la A1C, la ADA exige menos del 8,5%, pero señala que "muchas afecciones" en el paciente con LTC pueden interferir con la prueba de A1C. En muchos casos, simplemente dicen, "olvídate del maldito A1C" y piden que la glucosa antes de las comidas de hasta 200 sea aceptable. Para los pacientes al final de la vida, la ADA dice que la A1C no tiene "ningún papel" y, además, que "no hay ningún beneficio" del control glucémico en absoluto, excepto "evitar la hiperglucemia sintomática".
Así que hablemos más sobre el final de la vida.
Vida útil y demandas
El nivel alto de azúcar en sangre mata. Eso no es ningún secreto. Pero es un proceso lento. Lleva tiempo, al menos media docena de años. Entonces, ¿cuánto tiempo le queda al residente típico de un centro de atención a largo plazo? Sorprendentemente pequeño. En promedio, los residentes viven solo cinco meses en una instalación de LTC antes de morir.
¿Es el mal cuidado lo que los mata?
Los abogados quieren que crea eso.
En Internet abundan los llamados sitios de información sobre hogares de ancianos, como la Guía de abuso en hogares de ancianos de apariencia oficial (del bufete de abogados Paul & Perkins), que enumera algunas estadísticas poco convincentes sobre la diabetes y los ancianos y luego dice: “Hogar de ancianos inadecuado El cuidado de la diabetes puede causar una muerte prematura o un sufrimiento evitable a un ser querido. Si una persona cree que su ser querido puede haber sido perjudicado como resultado de la negligencia del personal de un asilo de ancianos, puede ser conveniente que se comunique con un abogado calificado para presentar una demanda ".
Entonces, ¿hay muchas demandas por abuso en hogares de ancianos en el tratamiento de la diabetes? Bueno, se presentan muchos, probablemente como resultado de la falta de conciencia de las familias sobre la esperanza de vida típicamente corta después de la colocación en un asilo de ancianos, pero es poco probable que incluso la diabetes mal tratada mate a alguien tan rápido, especialmente en el ámbito del tipo 2. Aún así, ¿cuántos de los casos se ganan en los tribunales? No muchos, pero un jurado encontró negligente a un asilo de ancianos en la muerte de un tipo 2 en Texas este año. Murió un mes después de llegar. Es de destacar que el personal no se ocupó de un dedo del pie infectado hasta que se puso negro y tuvo un olor fétido (lo que provocó una amputación importante y, en última instancia, su muerte). Su defensa fue que estaba gravemente enfermo a su llegada con una amplia variedad de condiciones que requerían intervención, pero perdieron.
Se desconoce cuántos casos se resuelven extrajudicialmente.
El desfile del problema
Pero dejando de lado la negligencia grave del personal en algunos casos, seamos honestos: si estás en un hogar de ancianos, no estás en la mejor forma, ¿verdad? La mayoría de los pacientes con diabetes en hogares de ancianos tienen una serie de otros problemas de salud, la mayoría tiene algún nivel de discapacidad física y muchos también tienen problemas cognitivos. Y además de todo eso, como si no fuera suficiente, no es sorprendente que la depresión sea una plaga entre los residentes de hogares de ancianos.
Por tanto, los pacientes son muy complejos desde el punto de vista médico y muchos tienen una capacidad de autocuidado limitado. Mientras tanto, los médicos de los asilos de ancianos rara vez atienden a los pacientes, y el personal de línea está sobrecargado de trabajo, mal capacitado y mal pagado. Y la mayoría de las instalaciones sufren una alta rotación de personal. Todo esto pone a prueba la continuidad de la atención, sin mencionar la calidad, y cuestiona qué tan bien se podrían implementar incluso las mejores pautas.
Pero dada la corta esperanza de vida, ¿importa siquiera el cuidado de la diabetes en los capítulos finales de la vida?
Priorizar la comodidad
Dados todos los desafíos, la ADA exige un enfoque simple: la calidad de vida restante. Simplemente haciendo lo que sea necesario para hacer la vida lo más fácil y cómoda posible mientras dure. La ADA dice que el personal médico de los hogares de ancianos debe esforzarse por mejorar la gestión y, al mismo tiempo, garantizar un menor riesgo de hipoglucemia. En otras palabras, intente caminar con una cuerda floja por el medio del control de la glucosa. O, citando a Charles Crecelius, MD, Phd, CMD, FACP, cuando se trata del control del azúcar en sangre en pacientes ancianos en hogares de ancianos, "No sea perezoso, pero no esté loco".
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