Si está inscrito en un plan de Medicare, es posible que se haya encontrado con el término "monto aprobado por Medicare". La cantidad aprobada por Medicare es la cantidad que Medicare le paga a su proveedor por sus servicios médicos.
Dado que la Parte A de Medicare tiene su propia estructura de precios, esta cantidad aprobada generalmente se refiere a la mayoría de los servicios de la Parte B de Medicare.
En este artículo, exploraremos lo que significa la cantidad aprobada por Medicare y tiene en cuenta lo que pagará por la atención médica.
¿Cuál es la cantidad aprobada por Medicare?
Para comprender exactamente a qué se refiere la cantidad aprobada por Medicare, es importante comprender también la diferencia entre los diferentes tipos de proveedores de Medicare.
Proveedor participante
Un proveedor participante acepta una asignación para Medicare. Esto significa que están contratados para aceptar la cantidad que Medicare ha establecido para sus servicios de atención médica. El proveedor facturará a Medicare por sus servicios y solo le cobrará el deducible y el coseguro especificado por su plan.
La cantidad aprobada por Medicare puede ser menor de lo que normalmente cobraría el proveedor participante. Sin embargo, cuando el proveedor acepta la asignación, acepta tomar esta cantidad como pago total por los servicios.
Proveedor no participante
Un proveedor no participante acepta la asignación de algunos servicios de Medicare, pero no todos. Es posible que los proveedores no participantes no ofrezcan descuentos en los servicios como lo hacen los proveedores participantes. Incluso si el proveedor factura a Medicare más adelante por sus servicios cubiertos, es posible que deba el monto total por adelantado.
Si utiliza un proveedor no participante, este puede cobrarle la diferencia entre sus cargos de servicio normales y la cantidad aprobada por Medicare. Este costo se denomina “cargo en exceso” y solo puede ser hasta un 15 por ciento adicional de la cantidad aprobada por Medicare.
¿Cuándo paga Medicare?
Entonces, ¿cuándo paga Medicare esta cantidad aprobada por sus servicios?
Medicare funciona de la misma manera que los seguros privados, lo que significa que solo paga los servicios médicos una vez que se han alcanzado los deducibles. Sus costos deducibles de Medicare dependerán del tipo de plan de Medicare en el que esté inscrito.
Si tiene Medicare original, deberá el deducible de la Parte A de Medicare de $ 1,484 por período de beneficios y el deducible de la Parte B de Medicare de $ 203 por año. Si tiene Medicare Advantage (Parte C), es posible que tenga un deducible dentro de la red, un deducible fuera de la red y un deducible del plan de medicamentos, según su plan.
Sus servicios aprobados por Medicare también dependen del tipo de cobertura de Medicare que tenga. Por ejemplo:
- La Parte A de Medicare le cubre los servicios hospitalarios.
- La Parte B de Medicare le cubre los servicios médicos para pacientes ambulatorios.
- Medicare Advantage cubre los servicios proporcionados por las Partes A y B de Medicare, así como los medicamentos recetados, los beneficios dentales, de la vista, de la audición y otros beneficios de salud.
- La Parte D de Medicare cubre sus medicamentos recetados.
Independientemente del tipo de plan de Medicare en el que se inscriba, puede usar la herramienta de cobertura de Medicare para averiguar si su plan cubre un servicio, prueba o artículo específico. Estos son algunos de los servicios aprobados por Medicare más comunes:
- mamografías
- quimioterapia
- exámenes cardiovasculares
- Cirugía bariátrica
- terapia física
- equipo médico duradero
Si desea conocer el monto aprobado por Medicare para estos servicios específicos, como quimioterapia o cirugía bariátrica, hable directamente con su proveedor.
Cantidad aprobada por Medicare y Parte A
La Parte A de Medicare tiene una lista de tarifas separada para la hospitalización. Estos costos entran en vigencia después de que se haya alcanzado el deducible de $ 1,484 y se basan en la cantidad de días que pasa en el hospital.
Estos son los montos para 2021, que se aplican a cada período de beneficios:
- Coseguro de $ 0 para los días 1 a 60
- Coseguro de $ 371 por día durante los días 61 a 90
- Coseguro de $ 742 por día de reserva de por vida para los días 91 y posteriores
- 100 por ciento de los costos una vez que se hayan agotado los días de reserva de por vida
Medicare pagará todos los costos aprobados por encima de los montos de su coseguro hasta que se le acaben los días de reserva de por vida.
Cantidad aprobada por Medicare y Parte B
Una vez que haya alcanzado su deducible de la Parte B, Medicare pagará su parte del monto aprobado. Sin embargo, bajo la Parte B, todavía debe el 20 por ciento de la cantidad aprobada por Medicare por todos los artículos y servicios cubiertos.
Preguntas que puede hacerle a su médico que pueden ayudar a reducir los costosPuede ahorrar dinero en los costos aprobados por Medicare si le hace las siguientes preguntas a su médico antes de recibir los servicios:
- ¿Es un proveedor participante? Asegúrese de que su proveedor participa en Medicare haya aceptado aceptar la asignación.
- ¿Cobra algún cargo en exceso por sus servicios? Visitar proveedores no participantes que facturan cargos en exceso puede aumentar sus costos médicos.
- ¿Es un proveedor dentro o fuera de la red de mi plan? Si está inscrito en un plan Medicare Advantage PPO o HMO, sus servicios podrían ser más costosos si acude a proveedores fuera de la red.
- ¿Ofrecen descuentos o incentivos por sus servicios? La mayoría de los planes Medicare Advantage son vendidos por compañías de seguros más grandes y pueden ofrecer incentivos adicionales para utilizar sus centros médicos preferidos.
Monto aprobado por Medicare y Medigap
Los planes Medigap pueden ser beneficiosos para las personas que necesitan ayuda para pagar los costos de Medicare, como deducibles, copagos y coseguro. Pero, ¿sabía que algunas pólizas de Medigap también ayudan a cubrir el costo de los servicios más allá de la cantidad aprobada por Medicare?
Cuando un proveedor no participante presta servicios que cuestan más que la cantidad aprobada por Medicare, pueden cobrarle la cantidad en exceso. Estos cargos en exceso pueden costar hasta un 15 por ciento adicional del monto aprobado por Medicare. Si tiene un plan Medigap, esta cantidad puede estar incluida en su cobertura.
No todos los planes Medigap ofrecen esta cobertura: solo los planes F y G lo hacen. Sin embargo, el plan F de Medigap ya no está disponible para los beneficiarios que se volvieron elegibles para Medicare después del 1 de enero de 2020. Si ya está inscrito en este plan, puede continuar usándolo; de lo contrario, deberá inscribirse en el plan G para cubrir esos cargos en exceso.
¿Cómo sabe cuál es la cantidad aprobada por Medicare por un servicio?
El primer paso para determinar la cantidad aprobada por Medicare es asegurarse de que su médico o proveedor acepte la asignación. Puede usar la herramienta de búsqueda de médicos de Medicare para verificar.
Si su proveedor acepta la asignación, el siguiente paso es asegurarse de que sea un proveedor participante. Si es un proveedor no participante, aún puede aceptar la asignación para ciertos servicios. Sin embargo, pueden cobrarle hasta un 15 por ciento adicional del monto aprobado por Medicare por estos servicios.
Finalmente, la mejor manera de determinar la cantidad aprobada por Medicare para un servicio es preguntárselo directamente a su proveedor. Pueden brindarle toda la información que necesita en función de los servicios que desea recibir.
La comida para llevar
La cantidad aprobada por Medicare es la cantidad de dinero que Medicare ha acordado pagar por sus servicios. Esta cantidad puede diferir según los servicios que esté buscando y de quién los esté buscando.
El uso de un proveedor participante de Medicare puede ayudarlo a reducir sus costos de desembolso personal de Medicare.
Inscribirse en una póliza de Medigap también puede ayudar a cubrir algunos de los costos adicionales que podría enfrentar por utilizar proveedores no participantes.
Para averiguar exactamente cuáles son sus costos aprobados por Medicare, hable directamente con su proveedor para obtener más detalles.
Este artículo se actualizó el 20 de noviembre de 2020 para reflejar la información de Medicare de 2021.
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