Alan Arnfield no buscaba la fama, pero terminó recibiendo una amplia atención de la prensa después de ser parte de un anuncio de la Casa Blanca sobre grandes cambios en los límites de precios de la insulina de Medicare.
El neoyorquino del norte del estado con diabetes tipo 2 (T2D) dice que simplemente respondió a un correo electrónico en busca de comentarios sobre los beneficiarios de Medicare que luchan por pagar la insulina. Eso llevó a un video corto que se reprodujo durante una sesión informativa del presidente Donald Trump en el Rose Garden el 26 de mayo de 2020, como parte del anuncio de un nuevo límite de copago de insulina de $ 35 para ciertos planes de Medicare a partir de 2021.
Ha habido mucho entusiasmo por esta medida que marca el fin de los altos precios de la insulina, que han provocado una crisis para muchos pacientes e incluso algunas muertes. Pero, por supuesto, este límite de precio inicial se limita a un grupo específico de personas mayores.
"Para mí, en el plan de medicamentos recetados de la Parte D de Medicare, esto resultará en ahorros", dice Arnfield, de 68 años. Pero todavía está preocupado por sus dos hijos adultos que viven con diabetes tipo 1 (DT1), quienes, por supuesto, no son elegibles para el modelo actualizado de ahorros para personas mayores de la Parte D de Medicare.
“Lo estamos haciendo bien y no nos quedamos sin comer, pero es caro y difícil pagar mis medicamentos para la diabetes como la insulina. Pero tengo preguntas y me preocupo por todos los demás que no tienen 65 años ".
Es cierto que cualquier nueva póliza adoptada por Medicare tiende a influir en los planes de seguros privados para que sigan su ejemplo, pero aún no está claro si eso puede suceder, ni cuándo, en este caso.
Etapas de la cobertura de Medicare
El complejo sistema de cobertura de Medicare puede resultar un poco confuso para los no iniciados. Todo está bajo el paraguas de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), y hay varias partes. El que se ha visto afectado por este reciente desarrollo del costo de la insulina de Medicare es la Parte D centrada en la prescripción. Ahí es donde la insulina suele encajar, aunque la insulina también puede estar cubierta por la Parte B de Medicare, que incluye dispositivos para la diabetes, pero eso solo si la insulina está cubierta. junto con el uso de una bomba de insulina.
Lo que pagan los pacientes bajo la Parte D de Medicare varía según su plan particular, y muchos tienen planes de seguro secundarios complementarios que afectan el costo total del que son responsables. Pero esencialmente, hay cuatro etapas principales dentro de la Parte D:
- Pre-deducible: antes de alcanzar el deducible anual, un beneficiario de Medicare paga el 100 por ciento.
- Cobertura inicial: después de alcanzar el deducible, un paciente generalmente hace un copago simple por medicamento o servicio.
- El llamado Donut Hole (también conocido como brecha de cobertura): cuando un paciente alcanza un cierto umbral para los costos totales de los medicamentos ($ 4020 en 2020), se vuelve responsable del 25 por ciento del precio del medicamento hasta llegar a la siguiente etapa. Por ejemplo, si un frasco de insulina cuesta $ 300 y usted paga el copago de $ 20 de su plan durante el período de cobertura inicial, será responsable de pagar $ 75 durante el período sin cobertura.
- Catastrófico: finalmente, cuando se alcanza un límite más alto, un paciente sale del período sin cobertura hacia lo que se conoce como "cobertura catastrófica", en la que los medicamentos recetados están cubiertos al 100 por ciento. La mayoría de los pacientes llegan a este punto más tarde en el año, en términos generales.
Es importante destacar que este nuevo límite de $ 35 de Medicare afecta todas estas etapas de cobertura, lo que significa que no se requerirá que los pacientes paguen primero el gran deducible o los costos a menudo más altos experimentados durante la etapa de "período sin cobertura".
Este gráfico de CMS lo desglosa muy bien:
Según las estimaciones de CMS, los beneficiarios de Medicare que usan insulina y se inscriben en uno de los planes participantes podrían ver un ahorro promedio de bolsillo de $ 446 por año, o el 66 por ciento.
Un nuevo estudio publicado recientemente en el New England Journal of Medicine sobre los costos de insulina de bolsillo promedio por año muestra que los beneficiarios de Medicare tienen el potencial de ahorrar aún más.
Este nuevo análisis de datos muestra que un plan de medicamentos recetados “típico” de la Parte D durante 2019 tenía beneficiarios de Medicare que pagaban $ 1,140 por año. En comparación, según el nuevo modelo que comienza en 2021, se espera que los beneficiarios de Medicare no paguen más de $ 420 en costos de bolsillo anuales por insulina, un ahorro de más de $ 700 por año solo con insulina.
¿Cómo obtener estos nuevos ahorros de Medicare?
Esta es la parte importante: obtener estos ahorros no es automático, es opcional. Por lo tanto, los pacientes deben prestar atención y participar activamente.
Las personas deberán elegir uno de los nuevos planes "mejorados" para obtener los ahorros, ya sea un plan de medicamentos recetados independiente o un plan Medicare Advantage con cobertura de medicamentos recetados opcional. Los ahorros en el costo de la insulina no están incluidos en los planes “básicos” de Medicare, que generalmente no incluyen la mejor cobertura ni las ofertas de ahorro para recetas, pero tienen una prima más baja.
En el momento del anuncio el 26 de mayo, un total de 88 aseguradoras habían acordado participar con un total de 1,750 opciones de planes de cobertura de medicamentos diferentes.
CMS planea publicar más detalles sobre las primas y los costos de estos planes específicos de Medicare a partir de septiembre de 2020, con información final sobre el modelo de ahorro.
Los beneficiarios podrán inscribirse durante el período de inscripción abierta de Medicare desde el 15 de octubre de 2020 hasta el 7 de diciembre de 2020. La cobertura de la Parte D en estos planes comenzaría el 1 de enero de 2021.
¿Quién paga qué?
¿Quién está tomando el relevo para cubrir estos precios reducidos? Hemos hecho un esfuerzo por desglosarlo:
Actualmente, los patrocinadores del plan de la Parte D (las organizaciones que brindan planes de cobertura de Medicare) pueden ofrecer medicamentos recetados a un costo compartido más bajo durante el período sin cobertura. Pero los patrocinadores deben asumir los costos que normalmente pagarían las empresas farmacéuticas. A menudo, esos costos se transfieren a los beneficiarios de Medicare (los pacientes) en forma de primas más altas.
Esta nueva política realiza dos cambios significativos:
- Las compañías farmacéuticas, específicamente Eli Lilly, Novo Nordisk y Sanofi como fabricantes de insulina participantes, pueden continuar pagando su descuento por brecha de cobertura total para los productos, incluso si un plan de la Parte D ofrece costos compartidos más bajos.
- Los planes de la Parte D deben limitar los costos de insulina a $ 35 por el suministro de un mes, aplicando los reembolsos del fabricante.
Con la carga de costos trasladada a los fabricantes, pagarán aproximadamente $ 250 millones adicionales durante los 5 años de este modelo voluntario, según CMS. Después de ese período de 5 años a partir de 2021, no está claro qué sucederá a continuación, pero es probable que CMS reevalúe si continuar con esta política o realizar cambios.
La directora ejecutiva de la Asociación Estadounidense de Diabetes, Tracey Brown, asistió al anuncio presidencial a fines de mayo, elogió este esfuerzo y señaló que es un primer paso importante, pero que se necesita hacer más.
“Este es un comienzo importante”, dijo. “Durante este tiempo de emergencia nacional debido al COVID-19, hacemos un llamado a los legisladores a nivel estatal y federal para que suspendan todos los costos compartidos de la insulina y otros medicamentos. Nadie que necesite medicación debería verse obligado a prescindir de ellos durante esta crisis económica y de salud pública sin precedentes ".
Limitaciones y consecuencias
Medicare cubre aproximadamente a 46 millones de personas o al 15 por ciento de la población de EE. UU. CMS señala que 1 de cada 3 de esas personas tiene diabetes y más de 3.3 millones de beneficiarios de Medicare usan al menos un tipo de insulina.
Pero como se señaló, este nuevo modelo es solo para un pequeño número de esos beneficiarios totales. De hecho, si bien esta nueva oferta de insulina de $ 35 es excelente para algunas personas, existen varias limitaciones a considerar.
Primero, los beneficiarios podrían estar enfrentando primas de Medicare más altas. CMS dice que las primas de los planes mejorados podrían aumentar como resultado de esto, pero eso depende de cada patrocinador del plan. Los planes independientes mejorados ya tienen primas que casi duplican las de los planes básicos: $ 57 mensuales en comparación con $ 31 mensuales. Si eso continúa o aumenta, podría compensar algunos de los ahorros en el costo de la insulina aquí.
Además de eso, este análisis de la Kaiser Family Foundation señala que el nuevo modelo de pago de insulina no está disponible para los beneficiarios de Medicare que ya reciben Subsidios por Bajos Ingresos, que es la mayoría de los que tienen sus planes mejorados.
También es importante señalar que este nuevo modelo no aborda el problema del "cambio no médico", en el que los planes esencialmente obligan a sus miembros a usar marcas de medicamentos específicas por razones comerciales. La información inicial sobre este modelo de límite salarial de $ 35 indica que los planes participantes no están obligados a ofrecer a los beneficiarios de Medicare una opción en cuanto a insulinas. Esto significa que los pacientes podrían verse obligados a cambiar las insulinas para recibir el límite de precio, o enfrentar costos más altos si continúan con una insulina diferente.
Además, esta nueva política se centra en personas de 65 años o más. Medicare representa una pequeña parte del panorama general. Hay muchas más personas que no tienen Medicare y que tienen dificultades para pagar la insulina.
Probando las aguas
Tenga en cuenta que este es un programa piloto, en cierto sentido. CMS dice que analizará cómo funciona esto a partir de 2021 y determinará si se necesitan cambios a medida que pase el tiempo.
La administradora de CMS, Seema Verma, también dijo durante el anuncio: “Si va bien, lo extenderemos a otras drogas. Comenzamos con la insulina, pero dependiendo del progreso, consideraremos ofrecer esta flexibilidad a los fabricantes y planes con otros medicamentos, según los resultados. Creemos que esto crea una base y una plataforma para arreglar las cosas, algunos de los problemas que tenemos en los planes de la Parte D ".
La buena noticia es que si Medicare decide continuar con esta insulina de bajo costo, las aseguradoras privadas pueden seguir su ejemplo.
La historia de un hombre: expectativas e inquietudes
Arnfield, que ha vivido con diabetes tipo 2 durante una década, es optimista de que el nuevo modelo de ahorro para personas mayores le permitirá ahorrar costes.
Por lo general, verifica sus niveles de glucosa varias veces al día con una prueba de punción digital, en lugar de un monitor continuo de glucosa (MCG), y se describe a sí mismo como muy resistente a la insulina. Toma tres medicamentos diferentes para la diabetes: la insulina Humalog a la hora de las comidas, la insulina de acción prolongada Toujeo y el medicamento oral para la diabetes tipo 2 Ozempic. Este último es el más caro a $ 195 por mes, mientras que las insulinas pueden sumar casi $ 100 al mes con su plan actual.
Todo eso se suma a su deducible estándar de $ 435, así como a la prima mensual de $ 89 que paga por su plan de Medicare.
Reducir ese costo mensual de medicamentos de $ 400 a la mitad sería una ayuda significativa para su familia, sin mencionar que podría eludir el deducible estándar que generalmente se adjunta a la insulina, dice Arnfield.
"Es difícil", dice, especialmente cuando se trata de la brecha de cobertura del período sin cobertura que genera costos más altos.
Tampoco es ajeno a la diabetes más allá de su propia diabetes tipo 2, ya que sus dos hijos viven con diabetes tipo 1: el mayor, ahora de 44 años, y el menor, ahora de 19, fueron diagnosticados de niños. Este último, actualmente en su primer año de universidad, está en Medicaid y Arnfield se preocupa por él a medida que avanza en la educación superior e ingresa a la fuerza laboral posterior a la universidad, donde se verá obligado a pagar costos exorbitantes por la insulina.
Arnfield, que ahora tiene 68 años, pasó tres décadas trabajando para IBM antes de jubilarse en 2015 y comenzar una nueva carrera en el corretaje de bienes raíces con su esposa, en el norte del estado de Nueva York. Mientras intentan que sus ingresos sean lo más estables posible, el mercado inmobiliario es impredecible.
“Trabajamos duro, pero es incierto. Con mis costosas recetas, me pregunto cuánto tiempo podré mantener el ritmo de mis bienes raíces. Ahora trabajo 8 horas al día y no puedo reducir la velocidad, aunque me gustaría hacerlo en algún momento. Me preocupa cuánto tiempo puedo mantener este ritmo y aún poder pagarme todo ".
En cuanto al anuncio de la Casa Blanca, Arnfield dijo que recibió un correo electrónico de la Asociación de Ciudadanos Americanos Maduros (AMAC) en busca de historias de los miembros sobre los costos de la diabetes y el precio de la insulina. Él respondió y reclutó a su hijo técnico en diabetes tipo 1 para que lo ayudara a grabar un video de 30 segundos.
Lo envió y no pensó mucho más en ello, hasta que se enteró de que a la Casa Blanca le gustó su video y quería incluirlo en el próximo anuncio. Arnfield disfrutó viendo sus "30 segundos de fama" en vivo y se ríe de cómo, después, recibió mensajes y llamadas de personas de las empresas estadounidenses con las que no había hablado en sus años.
Desde el anuncio, Arnfield dijo que no ha escuchado más de la Casa Blanca o CMS sobre qué esperar en el futuro. Todo esto ciertamente lo hará estudiar las opciones de su plan de Medicare aún más de cerca de lo habitual, una vez que comience la inscripción abierta a finales de 2020.
Incluso con esta nueva política de insulina más barata, sigue preocupado por las preguntas sin respuesta: ¿Cómo se verán afectadas las primas? ¿Y las personas que no pertenecen a Medicare verán como resultado precios más altos de la insulina?
"Claro, esto equivale a ahorros para mí, pero es específico de la Parte D ... hay muchas personas que no tienen 65 años, pero que se encuentran en una situación desesperada", dijo. “Me preocupo por todos, incluido mi hijo que tiene diabetes tipo 1 en la universidad.¿Que hay de ellos? No podemos perder eso de vista ".
Impacto de mercado
Aquellos en primera línea que venden planes de seguro de Medicare a los beneficiarios dicen que el nuevo límite de copago de $ 35 ayudará, incluso con sus limitaciones.
SCAN Health Plan, una organización sin fines de lucro, que se enfoca en personas mayores y es uno de los planes Medicare Advantage más grandes del país, dice que este nuevo modelo es un paso importante en la dirección correcta para reducir los precios de los medicamentos recetados y los costos de bolsillo para los de 65 años o más. Casi el 10 por ciento de los miembros de la organización tienen diabetes y toman insulina, según la directora de farmacia de SCAN, Sharon Jhawar. A medida que CMS describe más detalles sobre planes mejorados, SCAN planea comercializarlos en consecuencia y compartir detalles para aquellos que puedan estar interesados.
En el administrador nacional de beneficios de farmacia de especialidad (PBM) AscellaHealth, que ofrece servicios comerciales, de Medicare y de Medicaid, la presidenta y directora ejecutiva, Dea Belazi, dice que esto proporcionará una nueva opción valiosa para que algunas personas ahorren dinero.
“Existe la posibilidad de que este costo adicional para los planes se refleje en primas más altas, pero debido a la naturaleza del beneficio, es probable que las primas iniciales para estos planes 2021 sean competitivas en el mercado”, dijo Belazi. "El potencial radica en un mejor control de la diabetes y una mejor asequibilidad y acceso a la insulina para reducir el costo general de la atención médica del beneficiario y las primas subsiguientes".
Drama y crítica paralelos
Sin embargo, este anuncio de noticias no escapó a las críticas y a las críticas, dados los tiempos en que vivimos.
Para empezar, algunos ven esto como una maniobra política del presidente Trump, cuyo objetivo es atraer al voto mayoritario antes de las próximas elecciones presidenciales de 2020.
Y luego está la desinformación que Trump propagó con su extraño comentario: “No uso insulina. ¿Debería estarlo? ¿Eh? Nunca pensé en ello." No hay evidencia de que le haya afectado la diabetes o que alguna vez deba considerar tomar insulina, que puede ser letal para quienes no la necesitan.
Básicamente, menospreció la importancia de este medicamento para mantener la vida, lo que lo hace sonar como otra opción de estilo de vida para las personas con mentalidad saludable, como elegir tomar una vitamina. Esto se suma potencialmente al estigma y la confusión que existe sobre la diabetes en todo el mundo.
Esos márgenes son desafortunados, porque en el nivel básico, esto es un hito para las personas con diabetes: este cambio de política de Medicare sobre el precio de la insulina es un gran paso en la dirección correcta.
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