Son tiempos extraños, cuando tenemos que pensar en las compañías de seguros y los proveedores de equipos médicos como si fueran nuestros médicos. No, por supuesto que no son... Pero actúan así, utilizando tácticas de mano dura expresadas en un lenguaje como "marca preferida" para obligar a los pacientes a utilizar productos y tratamientos específicos a pesar de los mejores consejos de los médicos.
Se bromean frases como “terapéuticamente equivalente”, a pesar de que, en muchos casos, cambiar medicamentos y dispositivos puede poner en peligro nuestra salud.
Este es el mundo del cambio no médico, donde los “pagadores” (compañías de seguros de salud) toman las decisiones a pesar de no escuchar necesariamente los consejos médicos de nuestros profesionales de la salud.
No es nada nuevo. Aquellos de nosotros que vivimos con diabetes nos hemos enfrentado a estos obstáculos durante años, a veces de manera más dramática en función de cuánto decida una aseguradora o un administrador de beneficios de farmacia (PBM). Mientras gritamos: "¡El prescriptor prevalece!" Debido a que debería depender de nosotros y de nuestro médico que prescribe, los pagadores argumentan que están respetando eso, pero simplemente optan por una alternativa más eficaz.
Lo nuevo es un estudio único en su tipo publicado en febrero, que muestra que esta práctica de cambio no médico puede causar y de hecho causa un daño generalizado a la atención y la calidad de vida de los pacientes. Este estudio de Alliance for Patient Access (AfPA) encontró que de 800 personas (27% con diabetes) encuestadas en una encuesta nacional en línea a fines del año pasado mostraron algunas tendencias alarmantes:
- El 73% informó que NMS "interrumpió" los planes que habían hecho con su médico prescriptor.
- El 86% estuvo de acuerdo en que la aseguradora "tomó el control" de una decisión que "legítimamente pertenece" al proveedor de atención médica
- Aproximadamente el 40% dijo que el nuevo medicamento no fue tan efectivo como el original
- El 60% experimentó una complicación de algún tipo como resultado del cambio forzado.
- El 40% de los que experimentaron un cambio no médico en realidad dejaron de tomar sus medicamentos por completo
Así que sí, esto es más que un inconveniente: es una pérdida para la calidad de vida, así como para la economía.
El estudio también muestra que dos tercios de los encuestados también dijeron que el cambio forzado afectó su productividad en el trabajo, mientras que más del 40% dijo que no podían cuidar a sus hijos, cónyuges u otro miembro de la familia según fuera necesario debido al cambio.
En general, el cambio no médico deja a las personas sintiéndose: frustradas, confundidas, indefensas y ansiosas por perder el acceso a los medicamentos o suministros que necesitan y han decidido con sus prescriptores.
Hay bastante promoción sobre este tema a nivel nacional y específicamente en la comunidad de la diabetes, y nos complace saber que se está abordando a nivel legislativo estatal. Personalmente, como alguien que se ha visto afectado por el cambio no médico tantas veces a lo largo de los años, es un tema que me importa mucho y me alegra que se aborde de manera más amplia.
Mis experiencias con interruptores médicos forzados
He experimentado esto muchas veces, y es un problema con el que mi equipo de atención médica y yo siempre estamos frustrados. Me vienen a la mente cuatro ejemplos de los últimos años:
- Tipo de MCG: una vez, al comienzo de un año con una nueva compañía de seguros, traté de rellenar un pedido de sensor de MCG Dexcom y la empresa me dijo que no aprobarían este MCG porque usé una bomba de insulina de Medtronic, por lo que esa marca “Sería un mejor ajuste” para mí. (Resultado: fue necesaria una gran insistencia con un supervisor de seguros para dejar en claro que mi médico y yo sabíamos qué era lo mejor, especialmente teniendo en cuenta que había estado en Dexcom durante años).
- Lantus a Tresiba: Cuando salió la nueva insulina basal Tresiba de Novo, estudié muchos de los datos y los resultados informados por los pacientes (PRO) que demostraron que podría ser mejor para mí que Lantus de Sanofi. En particular, debido a que Tresiba podría durar 42 horas en lugar de las 24 de Lantus, es posible que no tenga que dividir mi dosis basal total en dos veces al día para ver el mejor efecto. Mi seguro rechazó esto. Su argumento: que Lantus era "terapéuticamente equivalente" a Tresiba, ya que ambas son insulinas basales. Entonces, antes de que cubrieran Tresiba, tendría que mostrar evidencia de que tanto Lantus como su competidor Levemir no funcionaron para mí después de usarlos durante 30 días cada uno. (Resultado: mi médico y yo reiteramos que había estado tomando Lantus durante meses y que este requisito de "terapia escalonada" ya se había cumplido; Lantus no funcionó como lo demuestra mi mayor A1C y la variabilidad glucémica, y si mi aseguradora describió a Lantus como "terapéuticamente equivalente" a Levemir, entonces no podrían argumentar muy bien que tendría que perder otros 30 días probando esa insulina. "Ganamos" después de enviar una carta de apelación a la aseguradora).
- De Humalog a Novolog: Prácticamente la misma situación que la anterior, pero esta vez decidí que no valía la pena luchar para probar Humalog. En realidad, nunca antes había probado Novolog y, a pesar de los informes sobre las diferencias de insulina y las alergias, no había garantía de que tuviera problemas. (Resultado: opté por cambiarme a los bolígrafos Novolog y al final no vi ninguna diferencia. Al revisar la Explicación de beneficios de las aseguradoras, pude ver que apenas había una diferencia en el precio general entre las dos marcas, aunque yo ' estaría pagando una diferencia de $ 40 en copagos!)
- Insulina inhalada de Afrezza: cuando mi médico y yo decidimos más tarde que la insulina inhalada sería el mejor tratamiento nuevo para mí, tuvimos que escuchar nuevamente sobre la terapia escalonada y, curiosamente, a pesar de mi uso anterior de Humalog y Novolog, mi Afrezza todavía no estaba aprobado inicialmente. (Resultado: escribimos una carta afirmando que habíamos cumplido con los requisitos de la terapia escalonada y que Afrezza era médicamente necesario para prevenir mi hipoglucemia grave y variabilidad glucémica. Fueron necesarias dos rondas de cartas, pero una vez más prevalecimos. Aquí está mi carta de apelación ).
Innumerables personas que viven con diabetes y tantas otras condiciones de salud experimentan este tipo de reducción de costos miope todos los días.
Mi endocrinólogo me ha contado historias de otros pacientes que simplemente no pelean y aceptan la marca de pagador preferido que sea, y meses después, en una visita al consultorio, mi endo se entera de que no han estado usando el nuevo medicamento recetado.
A menudo se ha preguntado en voz alta: "¿Por qué molestarse en tener una licencia médica e incluso en escribir recetas, cuando se les niega y se cuestiona el 99% de las veces?"
También diría que es un delito, en el sentido de que equivale a practicar la medicina sin una licencia. Es posible que las personas que toman estas decisiones ni siquiera tengan un médico detrás de su nombre. Seguro, probablemente haya un médico en el membrete en alguna parte, pero a menudo es una enfermera o incluso un empleado de seguros menos capacitado que realmente aprueba o rechaza las reclamaciones de seguros.
Por supuesto, soy un paciente que sabe que los pagadores están involucrados en esto por el costo y que usted no tiene que aceptar un "No" como respuesta, incluso cuando las aseguradoras, los administradores de beneficios de farmacia y los distribuidores externos intentan forzar un cambio. No es así como tiene que ser. Los pacientes tienen poder y pueden contraatacar, a veces con un pequeño esfuerzo adicional y en otras ocasiones con apelaciones de cobertura más amplias.
También sé que soy uno de los afortunados que tiene los recursos para luchar.
Tengo la esperanza de que las acciones de cabildeo y promoción nacionales y estatales específicas puedan mover la aguja, pero mientras tanto, los que estamos del lado del paciente y del proveedor nos quedamos lidiando con estos problemas en las trincheras.
Creo que tanto los pacientes como los profesionales de la salud deberían alarmarse, y animo a todos a que consulten los sitios #MyMedsMyChoice y #KeepMyRx para obtener más información y tomar medidas. También hay un seminario web organizado esta semana por la AfPA y el grupo Colaborativo de Políticas de Diabetes (DPC). Eso se llevará a cabo a las 3 p.m. ET el martes 12 de marzo; haga clic aquí para registrarse.
¡Alcemos nuestras voces y seamos parte de la solución!
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