Comprender las reglas y los costos de Medicare puede ayudarlo a planificar sus necesidades de atención médica. Pero para comprender realmente Medicare, primero debe familiarizarse con algunos términos importantes, aunque a menudo confusos.
Incluso si ha tratado con seguros en el pasado, Medicare tiene su propio lenguaje y usa palabras y frases especiales que se aplican solo a sus planes y cobertura. Saber qué significan estos términos y cómo se aplican a Medicare puede ayudarlo a clasificar la información, navegar por el proceso y tomar la mejor decisión de atención médica que pueda.
Estos son los términos más comunes que puede ver al explorar sus opciones de Medicare:
Esclerosis lateral amiotrófica (ELA)
La ELA es una condición que causa deterioro muscular y eventualmente conduce a la muerte. También se la conoce como enfermedad de Lou Gehrig, que lleva el nombre del jugador de béisbol de las grandes ligas Lou Gehrig, quien murió de ELA en 1941.
Si tiene ELA, es elegible para Medicare incluso si no tiene 65 años. Y es elegible de inmediato, sin el período de espera de 2 años que generalmente se requiere para la elegibilidad de Medicare cuando tiene menos de 65 años y tiene una discapacidad crónica.
Cobertura catastrófica
Empieza a recibir lo que se llama cobertura catastrófica una vez que alcanza la cantidad máxima de gastos de bolsillo para sus medicamentos recetados durante el año.
En 2020, la cobertura catastrófica comienza en $ 6,350. Una vez que alcance esta cantidad, pagará solo un pequeño copago o coseguro por el resto del año de beneficios.
Centros de servicios de Medicare y Medicaid (CMS)
CMS es una agencia federal que supervisa Medicare y Medicaid, así como las instalaciones que tienen contrato con ellos. Las regulaciones publicadas por CMS garantizan que todas las instalaciones que aceptan Medicare y Medicaid para el pago cumplan con ciertos estándares.
Afirmar
Un reclamo es una solicitud de pago enviada a un plan de seguro como Medicare. Luego, Medicare o la compañía de seguros que proporciona la cobertura procesarán el reclamo y pagarán al proveedor (profesional de la salud o centro). Medicare o la compañía de seguros pueden rechazar el reclamo si el servicio no está cubierto o si no se cumplieron las condiciones requeridas.
Coaseguro
El costo del coseguro de un servicio es un porcentaje del costo total del que usted es responsable. La Parte B de Medicare tiene un coseguro del 20 por ciento de la cantidad aprobada por Medicare para la mayoría de los servicios cubiertos. Esto significa que Medicare pagará el 80 por ciento del costo y usted pagará el 20 por ciento restante.
Copago
Un copago, o copago, es un monto fijo que paga por un determinado servicio. Su plan cubre el costo restante. Por ejemplo, su plan Medicare Advantage podría tener un copago de $ 25 por cada visita al médico.
Brecha de cobertura
La brecha de cobertura, también llamada período sin cobertura, se refiere a un período en el que puede pagar más por sus medicamentos recetados. En 2020, una vez que usted y su plan de la Parte D de Medicare hayan pagado un total de $ 4,020 por sus recetas, estará oficialmente en la brecha de cobertura. Este período finaliza una vez que alcanza los $ 6,350 requeridos para recibir cobertura catastrófica.
En el pasado, esta brecha en la cobertura dejaba a los beneficiarios de Medicare pagando de su bolsillo todos sus medicamentos recetados. Pero los cambios recientes a las leyes de seguros por la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio han facilitado el manejo de esta brecha.
A partir del 1 de enero de 2020, en lugar de pagar el 100 por ciento de su bolsillo, pagará el 25 por ciento del costo de los medicamentos genéricos y de marca cubiertos mientras se encuentre en la brecha de cobertura.
Deducible
Un deducible es la cantidad que debe pagar de su bolsillo por un servicio antes de que su plan de Medicare pague cualquier costo. En 2020, el deducible de la Parte B de Medicare es de $ 198.
Por lo tanto, pagará los primeros $ 198 de su bolsillo por servicios de atención médica. Después de eso, su plan de Medicare comenzará a pagar.
Agujero de la dona
El período sin cobertura es otro término que se usa para describir la brecha de cobertura entre el límite de pago de la Parte D y el pago máximo del año.
Equipo médico duradero (DME)
El DME incluye suministros médicos que podría necesitar en su hogar para controlar una afección. El DME incluye cosas como tanques y suministros de oxígeno para el hogar o ayudas para la movilidad, como andadores. Su plan de la Parte B de Medicare cubre el DME que le haya recetado un médico aprobado por Medicare.
Enfermedad renal en etapa terminal (ESRD)
La ESRD es la última etapa de la enfermedad renal, también llamada enfermedad renal. Los riñones de las personas con ESRD ya no funcionan. Necesitan tratamiento de diálisis o un trasplante de riñón.
Si tiene ESRD, puede recibir Medicare sin el período de espera de 2 años, incluso si tiene menos de 65 años.
Ayuda extra
La Ayuda adicional es un programa de Medicare que ayuda a los participantes a cubrir el costo de la Parte D de Medicare. Los programas de Ayuda adicional se basan en sus ingresos y pueden ayudarlo con el coseguro o los costos de la prima.
Formulario
Un formulario es una lista de medicamentos que cubre un plan específico de la Parte D. Si toma un medicamento que no está en el formulario de su plan, deberá pagar de su bolsillo o pedirle a su médico que le recete un medicamento similar que cubre su plan.
Periodo de matrícula general
Puede inscribirse en Medicare original (partes A y B) todos los años entre el 1 de enero y el 31 de marzo. Esto se conoce como período de inscripción general. Para usar esta ventana, deberá ser elegible para Medicare pero aún no recibir cobertura.
Planes de la Organización para el mantenimiento de la salud (HMO)
Los planes Medicare Advantage (Parte C) pueden ofrecerse en algunos formatos diferentes, según su ubicación. Los HMO son un tipo de plan Advantage popular. Con una HMO, debe utilizar una red establecida de proveedores e instalaciones de atención médica si desea que su plan de Medicare cubra los costos. También es posible que deba elegir un médico de atención primaria y obtener referencias de ese médico si desea ver a especialistas.
Monto de ajuste mensual relacionado con los ingresos (IRMAA)
Los beneficiarios de Medicare que ganen más de $ 87,000 pagarán más que la prima mensual estándar de la Parte B de $ 144.60. Este aumento de la prima se denomina IRMAA. Cuanto mayor sea su ingreso, mayor será su IRMAA, hasta un máximo de $ 491.60.
Período de inscripción inicial
Su período de inscripción inicial es una ventana de 7 meses que comienza 3 meses antes del mes en que cumple 65 años. Aquí es cuando puede inscribirse por primera vez en Medicare. El período de inscripción finaliza 3 meses después del mes de su cumpleaños.
Por ejemplo, si cumple 65 años en agosto de 2020, su período de inscripción inicial se extenderá desde mayo de 2020 hasta noviembre de 2020.
Penalización por inscripción tardía
Si no se inscribe en la Parte B cuando se vuelve elegible para Medicare por primera vez, es posible que deba pagar una multa por inscripción tardía cuando se inscriba.
Generalmente, pagará un 10 por ciento adicional por cada año que no estuvo inscrito. El monto de la multa se agrega al pago de su prima mensual.
No pagará una multa por inscripción tardía si califica para un período de inscripción especial.
Seguro de enfermedad
Medicaid es un programa de seguro médico diseñado para personas con ingresos limitados. Los programas de Medicaid son administrados por cada estado, por lo que las reglas y los detalles exactos del programa pueden variar.
Si califica para Medicaid, puede usarlo junto con Medicare y reducir o eliminar sus gastos de bolsillo.
Medicare Advantage (Parte C)
Los planes Medicare Advantage también se denominan planes de la Parte C de Medicare. Son ofrecidos por empresas privadas que tienen contrato con Medicare.
Los planes Advantage reemplazan al Medicare original (Parte A y Parte B). Todos los planes Medicare Advantage deben cubrir todo lo que cubren las partes A y B. Además, muchos planes agregan cobertura adicional para cosas como atención dental, servicios oftalmológicos o medicamentos.
Los planes Medicare Advantage tienen sus propias primas, deducibles y otros costos de bolsillo.
Cantidad aprobada por Medicare
Medicare ha establecido precios que pagará por los servicios de salud. Este precio fijo se denomina monto aprobado por Medicare. Todos los centros de atención médica que aceptan Medicare han acordado cobrar estos montos aprobados por los servicios.
Parte A de Medicare
La Parte A de Medicare es un seguro hospitalario. Cubre sus estadías en el hospital, así como las estadías en centros de atención a largo plazo. También puede obtener cierta cobertura de atención médica en el hogar o cuidados paliativos.
Parte B de Medicare
La Parte B de Medicare es un seguro médico. Cubre cosas como visitas al médico, visitas a especialistas, salud mental y equipo médico duradero. La Parte B también cubre la atención de urgencia y las visitas a la sala de emergencias.
Parte C de Medicare
En ocasiones, Medicare Advantage se denomina Parte C de Medicare. Los dos términos se refieren al mismo programa. Entonces, un plan de la Parte C es un plan Advantage.
Parte D de Medicare
La Parte D de Medicare es una cobertura separada para medicamentos recetados. Las Partes A y B de Medicare ofrecen solo una cobertura limitada de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios, por lo que algunos beneficiarios optan por comprar una cobertura adicional con un plan de la Parte D. Su plan de la Parte D tendrá una prima separada.
Cuentas de ahorro de Medicare
Una cuenta de ahorros de Medicare (MSA) es un tipo de plan Medicare Advantage con un deducible alto y una cuenta de ahorros adjunta. Los planes de MSA depositan dinero en la cuenta de ahorros, que puede usarse para pagar sus gastos médicos antes de alcanzar su deducible.
Planes medigap
Los planes Medigap son planes complementarios que lo ayudan a pagar los costos de desembolso personal de Medicare original. Hay 10 planes diferentes de Medigap.
Estos planes son ofrecidos por compañías que tienen contrato con Medicare. Los costos de Medigap pueden variar según su estado.
Periodo de inscripción abierto
Los períodos de inscripción abierta ocurren en un momento determinado cada año, desde el 15 de octubre hasta el 7 de diciembre. Durante el período de inscripción abierta, puede inscribirse en un plan Advantage, comprar Medigap y más.
Matrícula original
Su período de inscripción original es cuando se inscribe por primera vez en Medicare. Esto suele ocurrir durante el período de inscripción inicial, en la ventana de 7 meses alrededor de su 65 cumpleaños. Si tiene menos de 65 años, también pueden pasar 2 años después de que comience a recibir los beneficios por discapacidad del Seguro Social.
Medicare original
Las partes A y B de Medicare juntas a menudo se conocen como Medicare original o Medicare tradicional. Medicare Original no incluye la Parte C (planes Advantage), la Parte D o los planes Medigap.
Gastos de bolsillo
Los costos que paga de su bolsillo son los montos que paga por su atención médica. Pueden incluir los montos de su deducible, coseguro y copago.
Desembolso máximo
El desembolso máximo es un límite en la cantidad de dinero que pagará por los servicios de atención médica aprobados en un año específico. Una vez que alcance esta cantidad, Medicare asumirá todos los costos de estos servicios aprobados.
Los gastos máximos de bolsillo incluyen montos de copago y coseguro. Solo los planes Medicare Advantage (Parte C) los tienen. Cada plan Medicare Advantage puede establecer esta cantidad, por lo que puede variar. En 2020, un máximo de desembolso personal no puede exceder los $ 6,700 por año.
Proveedor participante
Un proveedor participante es un proveedor de atención médica que tiene contrato con Medicare para brindar un servicio o que forma parte de la red de un plan HMO o PPO. Los proveedores participantes han acordado aceptar la cantidad aprobada por Medicare por los servicios y tratar a los beneficiarios de Medicare.
Planes de organización de proveedores preferidos (PPO)
Los PPO son otro tipo popular de plan Medicare Advantage. Al igual que una HMO, las PPO trabajan con una red establecida de proveedores. Sin embargo, con una PPO, puede salir de su red si está dispuesto a pagar cantidades más altas de copago o coseguro.
Prima
Una prima es una cantidad mensual que paga por la cobertura del seguro. Dado que la mayoría de las personas no pagan una prima por la Parte A de Medicare, generalmente pagará una prima solo por la Parte B cuando tenga Medicare original. La prima de la Parte B en 2020 es de $ 144.60.
Los planes Medicare Advantage, los planes de la Parte D y los planes Medigap son vendidos por compañías de seguros privadas. Estos pueden cobrar una prima diferente según la empresa o el plan que elija.
Proveedor de atención primaria (PCP)
Su PCP es el médico que lo atiende para recibir atención de rutina y preventiva, como exámenes físicos anuales. En algunos planes Medicare Advantage HMO, deberá trabajar con un PCP de la red. Y si necesita atención especializada, su PCP tendrá que hacer una derivación para que su plan cubra esta atención.
Planes privados de pago por servicio (PFFS)
Un plan PFFS es un tipo menos común de plan Medicare Advantage que no tiene una red o requiere que usted tenga un médico de atención primaria. En su lugar, pagará una cantidad fija por cada servicio que reciba de cualquier centro aprobado por Medicare.
Planes de necesidades especiales (SNP)
Algunas empresas ofrecen planes Medicare Advantage conocidos como SNP. Un SNP está diseñado para beneficiarios con necesidades financieras o de atención médica especiales.
Por ejemplo, es posible que vea SNP específicamente para:
- personas que viven en centros de enfermería
- personas con ingresos limitados
- personas que controlan una enfermedad crónica como la diabetes
Período de inscripción especial (SEP)
Un SEP es una ventana que le permite inscribirse en Medicare fuera de los plazos de inscripción inicial o general. Los SEP ocurren cuando tiene un cambio de vida importante, como mudarse a una nueva área de cobertura o retirarse de un trabajo que le había proporcionado su seguro médico.
Después de su cambio o evento de vida, tendrá un período de 8 meses para inscribirse en Medicare. Si se inscribe durante este período, no pagará una multa por inscripción tardía.
Administración del Seguro Social (SSA)
La Administración del Seguro Social (SSA) es una agencia federal que supervisa los beneficios de jubilación y discapacidad. Si recibe beneficios de la SSA, puede recibir la Parte A de Medicare sin prima. Si ha estado recibiendo beneficios por discapacidad del Seguro Social durante 2 años, quedará inscrito automáticamente en Medicare, incluso si tiene menos de 65 años.
Período de espera de dos años
Puede obtener Medicare si es menor de 65 años y tiene una discapacidad crónica. Deberá calificar para los ingresos por discapacidad del Seguro Social y recibirlos durante 2 años antes de que comience la cobertura de Medicare. Esto se conoce como período de espera de 2 años.
Es importante tener en cuenta que este período de espera de 2 años no se aplica a las personas con ESRD o ELA.
Créditos de trabajo
Los créditos laborales determinan su elegibilidad para los beneficios del Seguro Social y para la Parte A sin prima. Usted obtiene créditos laborales a una tasa de 4 por año y, por lo general, necesitará 40 créditos para recibir beneficios de la Parte A o la SSA sin prima. Los trabajadores más jóvenes que quedan discapacitados pueden calificar con menos créditos.
