¿Medicare cubre los centros de enfermería especializada?

• La cobertura de Medicare para centros de enfermería especializada es limitada.
• La cobertura de un centro de enfermería especializada requiere una estadía inicial en el hospital.
• Los servicios médicos están cubiertos por un período inicial de 100 días después de una estadía en el hospital.
• Los copagos se aplican más allá del período de cobertura inicial.

Si cree que Medicare pagará la atención de enfermería especializada, no se equivoca. Sin embargo, los límites de cobertura pueden ser confusos y hay ciertos requisitos que debe cumplir antes de su estadía.

En pocas palabras, Medicare pagará las estadías a corto plazo en un centro de enfermería especializada para situaciones específicas. Si necesita atención continua o a largo plazo en un centro de enfermería especializada, tendrá que pagar de su bolsillo o utilizar otros programas para financiar estos servicios.

¿Medicare cubre los centros de enfermería especializada?

La respuesta corta es sí. Medicare es un programa federal de atención médica para personas de 65 años o más, y para aquellas personas con afecciones médicas que califiquen. La cobertura de Medicare se divide en algunos programas diferentes, cada uno de los cuales ofrece diferentes tipos de cobertura a varios costos.

Parte A de Medicare

La Parte A de Medicare proporciona cobertura hospitalaria para pacientes hospitalizados. La Parte A y la Parte B juntas a veces se denominan “Medicare original”. La prima mensual de la Parte A de Medicare generalmente es gratuita si pagó al sistema de Medicare a través de impuestos durante una parte de sus años laborales.

Se inscribe en la Parte A de Medicare cuando cumple 65 años o si tiene ciertas afecciones médicas. Esta es la parte de Medicare que cubrirá su estadía en un centro de enfermería especializada, estadía en un centro de rehabilitación, cuidados paliativos y ciertos servicios de atención médica domiciliaria.

Parte B de Medicare

La Parte B de Medicare le costará una prima mensual que se basa en su nivel de ingresos. La mayoría de las personas pagarán $ 144.60 por mes en 2020. La Parte B cubre la mayor parte de la atención médica ambulatoria.

Parte C de Medicare

Los planes de la Parte C de Medicare o Medicare Advantage son vendidos por compañías de seguros privadas. Estos planes combinan todos los elementos de Medicare original y, a veces, cobertura adicional para medicamentos recetados, oftalmológicos, dentales y más. Hay muchos planes diferentes de Medicare Advantage disponibles, por lo que puede elegir uno según sus necesidades y situación financiera.

Medicare Parte D y Medigap

También existe la Parte D de Medicare, que brinda cobertura de medicamentos recetados. Los planes complementarios privados, llamados Medigap, también pueden ofrecer cobertura adicional para servicios que no se pagan en los otros programas de Medicare.

¿Cuándo pagará Medicare la atención de enfermería especializada?

La Parte A de Medicare cubre el costo de un centro de enfermería especializada para afecciones que comienzan con una estadía en el hospital y requieren atención continua después del alta. Si bien esto parece simple, existen algunas condiciones específicas que se aplican, que incluyen:

• Su enfermedad o lesión debe requerir hospitalización. Algunos ejemplos de estos eventos son una caída, accidente cerebrovascular, ataque cardíaco, neumonía, empeoramiento de la insuficiencia cardíaca o enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) o cirugía.
• Hay una duración de estadía requerida. La estadía hospitalaria inicial debe durar un mínimo de 3 días.
• Mientras esté en el hospital, debe ser considerado un paciente internado. Estar en el hospital bajo observación no se considera una estadía calificada en el hospital. El tiempo pasado en el departamento de emergencias, bajo observación y el día del alta no se pueden contar para la regla de los 3 días de Medicare.
• Cuando sea dado de alta, su médico debe ordenar atención continua. Esto significa que necesita atención las 24 horas en un centro de enfermería especializada para la afección por la que fue hospitalizado.
• Tiene cobertura para cualquier condición que desarrolle mientras está en un centro de enfermería especializada. Un ejemplo de esto podría ser si contrae una infección mientras recibe servicios de rehabilitación después de una cirugía de reemplazo de articulaciones.

¿Por qué necesitaría atención de enfermería especializada?

Cuando le den el alta del hospital debido a una lesión o una nueva enfermedad, su médico determinará si necesita atención adicional. Esta decisión se basa en su capacidad para cuidarse en casa, si tiene ayuda disponible en casa y qué tipo de atención necesita para su afección médica.

Si necesita terapias o tratamientos especiales para recuperarse, o si su afección requiere ayuda profesional o capacitada, el médico puede indicarle que necesita atención de enfermería especializada.

En 2019, las afecciones más comunes que requerían atención de enfermería especializada fueron:

• septicemia
• reemplazo de la articulación
• insuficiencia cardiaca
• choque
• procedimientos de cadera y fémur, además del reemplazo de articulaciones
• infecciones del riñón y del tracto urinario
• EPOC
• insuficiencia renal
• neumonía

¿Cuánto cubrirá Medicare?

La cobertura de Medicare para centros de enfermería especializada se divide en períodos de beneficios. Un período de beneficios comienza el día en que ingresa como paciente internado en el hospital o centro de enfermería especializada.

Se pagan diferentes cantidades a lo largo del período de beneficios. El período de beneficios finaliza cuando han pasado 60 días seguidos sin necesidad de atención hospitalaria o de enfermería especializada. Si regresa al hospital después de ese período de 60 días, comienza un nuevo período de beneficios.

Estos son los costos que se aplican durante el período de beneficios:

• Días 1 a 20: Medicare cubre el costo total de su atención durante los primeros 20 días. No pagará nada.
• Días 21 al 100: Medicare cubre la mayor parte del costo, pero deberá pagar un copago diario. En 2020, este copago es de $ 176 por día.
• Día 100 en adelante: Medicare no cubre los costos del centro de enfermería especializada más allá del día 100. En este punto, usted es responsable del costo total de la atención.

Mientras se encuentre en un centro de enfermería especializada, existen algunas excepciones sobre lo que está cubierto, incluso dentro de los primeros 20 días.

Artículos y servicios cubiertos por Medicare:

• una habitación semiprivada, a menos que una habitación privada sea médicamente necesaria
• comidas
• transporte para servicios médicos no disponibles en el centro de enfermería especializada
• atención de enfermería especializada
• suministros médicos
• medicamentos
• comidas y asesoramiento dietético
• fisioterapia, si es necesario
• terapia ocupacional, si es necesario
• terapia del habla, si es necesario
• servicios sociales

Artículos y servicios NO cubiertos por Medicare:

• Cargos adicionales de teléfono o televisión no cubiertos por la instalación
• Servicios de enfermería privados
• Artículos personales como maquinillas de afeitar, pasta de dientes y otros artículos de higiene personal.

Existen algunas reglas adicionales sobre la cobertura de Medicare que debe conocer, que incluyen:

• Su médico puede solicitar servicios adicionales en su nombre que normalmente no están cubiertos por Medicare.
• Si abandona el centro de enfermería especializada y necesita regresar dentro de los 30 días, puede hacerlo sin comenzar un nuevo período de beneficios.
• La cobertura de Medicare no pagará la atención a largo plazo. La atención a largo plazo puede incluir el cuidado de custodia, que es cuando necesita ayuda con sus actividades diarias pero no necesita un profesional médico, y la vida asistida, que es un entorno residencial que a veces también ofrece atención médica.

¿Qué es un centro de enfermería especializada?

La atención especializada son servicios de enfermería o terapia que deben ser realizados o supervisados ​​por un profesional. Esto puede incluir cuidado de heridas, fisioterapia, administración de medicamentos intravenosos y más.

Las instalaciones de enfermería especializada pueden estar ubicadas dentro de las unidades hospitalarias, pero estas son la minoría. La mayoría de los centros de enfermería especializada son empresas independientes, privadas y con fines de lucro.Por lo general, brindan muchos tipos de servicios, como atención médica a corto plazo, rehabilitación y atención a largo plazo.

Consejo

Medicare ofrece una herramienta en línea para ayudarlo a encontrar centros de enfermería especializada aprobados. Los administradores de casos y los trabajadores sociales también pueden ayudarlo con la cobertura de su estadía en el hospital o en un centro de enfermería especializada.

¿Qué pasa con la atención de rehabilitación para pacientes hospitalizados?

Medicare también cubrirá los servicios de rehabilitación. Estos servicios son similares a los de enfermería especializada, pero ofrecen rehabilitación intensiva, atención médica continua y atención coordinada de médicos y terapeutas.

Medicare cubre los mismos tipos de artículos y servicios en un centro de rehabilitación (una habitación compartida, comidas, medicamentos, terapias) que en un centro de enfermería especializada. También se aplican las mismas exclusiones (servicios de televisión y teléfono, y artículos de higiene personal).

Es posible que necesite rehabilitación para pacientes hospitalizados por una lesión cerebral que requiera terapias tanto neurológicas como físicas. También podría ser otro tipo de lesión traumática que afecte a múltiples sistemas dentro del cuerpo.

La cantidad de cobertura para la rehabilitación hospitalaria es un poco diferente a la de la enfermería especializada. Los costos de la Parte A de Medicare para cada período de beneficios son:

• Días 1 a 60: se aplica un deducible por los primeros 60 días de atención, que es de $ 1,364 por servicios de rehabilitación.
• Días 61 al 90: pagará un coseguro diario de $ 341.
• Días 91 en adelante: Después del día 90 para cada período de beneficios, hay un coseguro diario de $ 682 por “día de reserva de por vida” (estos son 60 días adicionales de cobertura que se pueden usar solo una vez durante su vida).
• Después de los días de reserva de por vida: debe pagar todos los costos de la atención después de que se hayan utilizado los días de reserva de por vida.

Obtener ayuda con los costos de atención a largo plazo

Además de los planes Medicare Advantage y Medigap, hay varios programas públicos y privados para ayudar a pagar los costos de enfermería especializada. Algunos ejemplos incluyen:

• PACE (Programa de atención integral para personas mayores), un programa de Medicare / Medicaid que ayuda a las personas a satisfacer las necesidades de atención médica dentro de su comunidad.
• Programas de ahorro de Medicare, que ofrecen ayuda de su estado para pagar sus primas de Medicare.
• Programa de ayuda adicional de Medicare, que se puede utilizar para compensar los costos de los medicamentos.
• Medicaid, que puede usarse para ayudar a financiar las necesidades de atención a largo plazo, si es elegible.

Algunos últimos consejos

• Si cree que puede necesitar atención de enfermería especializada después de una estadía en el hospital, hable con su médico lo antes posible.
• Asegúrese de figurar como paciente hospitalizado, no en observación, durante su admisión.
• Pídale al médico que documente cualquier información que demuestre que la atención de enfermería especializada es necesaria para su enfermedad o afección.
• Considere contratar a un administrador de atención geriátrica para que lo ayude a planificar sus necesidades de atención y coordinar la cobertura.
• Si puede irse a casa y tiene a alguien que lo ayude allí, Medicare cubrirá ciertas terapias en el hogar.
• Revise las diferentes opciones del programa de Medicare y considere qué tipo de cobertura puede necesitar en el futuro antes de elegir un plan.
• Verifique si califica para la asistencia de Medicaid en su estado u otros programas de asistencia públicos y privados.

La comida para llevar

• Medicare pagará la atención a corto plazo en un centro de rehabilitación o de enfermería especializada.
• La cantidad cubierta depende de su afección, cuánto tiempo necesita atención y qué productos de seguro complementario tiene.
• Medicare no pagará la atención a largo plazo.
• Considere sus necesidades futuras de atención médica cuando se inscriba en Medicare y evalúe las opciones de su programa.